中医药治疗慢性髓系白血病的思路与方法

夏小军，段 赟

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

慢性髓系白血病(chronic myeloid leukemia,CML)是一种起源于多能干细胞的髓系增殖性肿瘤，t(9；22)(q34；q11)是 CML 特征性染色体改变并在分子水平上导致BCR-ABL融合基因形成［1］。我国年发病率为3.6/万，占白血病的第3位［2］，发病年龄大多在 20～60岁，男性略多于女性［3］。CML的特点为显著的粒细胞过度增生，乏力、消瘦、发热、肝脾肿大为其主要临床表现，多属中医“虚劳”“积聚”“癥瘕”“瘰疬”等范畴［4］。

1 病因病机

CML的发生多因先天禀赋不足，气血功能失调，邪毒内蕴骨髓；或后天失于调理，脏腑功能紊乱，邪毒入血伤髓所致。邪毒为发病的主因，包括先天胎毒、外感六淫化毒、毒药、毒气及饮食所化之毒等；机体气血失调，脏腑功能紊乱，正气虚损为内伤发病的基础，其始发病位在骨髓，涉及气血，常侵犯肝脾2脏，并可累及五脏六腑、四肢百骸。本病起病隐匿，进展缓慢，为虚实夹杂之证，一般初病多实，久病多虚；正虚、邪毒、瘀血、痰浊相互交织、衍生和转化为其主要病机。

1.1 先天禀赋不足 邪毒内蕴骨髓 如父母淫欲之火，隐于父精母血，遗于胎儿；或父母患病，传于胎儿；或孕妇恣食辛热甘肥、移热于胎；或孕母忧思郁怒，五志化火，影响胎儿；或孕母调护不周，外感六淫化毒，积伏于胎，皆致邪毒蓄积体内，波及于血，深入骨髓，蕴而待发，及至出生，乃至长大，一旦正气亏虚，或外毒侵袭，致蕴毒泛溢，始发本病。亦如宋代《小儿卫生总微论方·胎中病论》所云：“母食毒物，胎有所感，至生下之后，毒气发而为病。”

1.2 后天失于调理 邪毒入血伤髓

1.2.1 情志不遂 气滞血瘀 情志抑郁，肝气不舒，脏腑失和，气机阻滞，脉络受阻，血行不畅，气滞血瘀，日积月累，久积成块，发为本病。积聚日久，均可导致正虚，则致疾病缠绵难愈。亦如清代尤怡《金匮翼·积聚统论》所云：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾。”

1.2.2 饮食不节 痰瘀互结 饮食失调，或过食肥甘，或饮酒过度，或饥饱失宜，均致脾胃损伤，脾失健运，不能输布水谷之精微，湿浊内生，凝聚成痰，痰阻气机，血行不畅，脉络壅塞，痰瘀互结，乃成本病。亦如明代张介宾《景岳全书·痢疾·论积垢》所云：“饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔着，乃为之积。”

1.2.3 起居失宜 外邪侵袭 起居无常，寒温不调，感受外邪，六淫及疫疠之邪过盛，化为邪毒，伤及机体，或积伏待发，或引动内蕴之邪毒泛溢，内外合邪，皆致脏腑功能不利，气血失和，久则经络闭涩，血瘀脏腑，乃发斯病。亦如《灵枢·五变》篇所云：“寒温不次，邪气稍止，蓄积留止，大聚乃起。”1.2.4 脏腑失调，邪毒直中 素体虚弱，调摄失宜，或长期工作及居住在有毒环境影响之地，或长期接触有害毒物，或误用大量有毒药物，或误食过期有毒食物，皆致邪毒伤及气血，直中骨髓，或引动内蕴之邪毒泛溢，阻滞气机，闭涩经脉，而发本病。亦如清代张璐《张氏医通·积聚》所云：“李士材曰，按积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”

2 辨证论治

CML属虚实夹杂之证，早期以邪实为主，晚期以正虚为主，故其治疗，早期当以祛邪为主，佐以扶正；晚期则以扶正为主，兼以祛邪。现代医学依据CML的临床症状、体征及实验室检查所见，将其分为慢性期、加速期、急变期3个阶段［1］，其中慢性期治疗当以中药为主，可配合西药化疗、干扰素、酪氨酸激酶抑制剂等治疗，加速期及急变期则应按急性髓系白血病的西医治疗方案为主，配合应用中药治疗。

2.1 邪毒内蕴 气血暗耗 症状：或偶感神疲乏力，或面色欠华，或心悸气短，或胁下癥块小而质软，舌质淡红，或见瘀点瘀斑，苔薄白，脉象有力。病机分析：先天禀赋不足，邪毒内蕴骨髓，日久气血暗耗，故偶见神疲乏力，或面色不华，或心悸气短；邪毒久蕴，气血失和，经络闭涩，则胁下癥块小而质软，舌有瘀点瘀斑。舌质淡红、苔薄白、脉象有力皆为正气尚未大虚之象。此型多见于CML早期，患者一般情况尚好，邪气虽实而不甚，但据实验室检查知病已内生。治法：以攻邪为主，用清热解毒、活血化瘀之法。方药：慢粒解毒活血汤。药物组成：墓头回 20g，青黛(冲服)3g，虎杖 10g，土茯苓 10g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，黄芪20g，当归15g，鸡血藤 10 g，莪术 10 g，山楂 10 g，丹参 20 g，甘草6 g。方药分析：方中墓头回、青黛、虎杖、土茯苓、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒；黄芪、当归补气生血；鸡血藤补血活血；丹参活血祛瘀；莪术破血祛瘀，行气消积；山楂消食化积，活血散瘀；甘草健脾和中。加减：若合并颈项、腋下瘰疬痰核者，加夏枯草、浙贝母、生牡蛎以清热化痰，软坚散结；手足心热，心烦失眠者，加地骨皮、麦门冬、酸枣仁以清热养阴，养心安神。

2.2 痰瘀互结 气阴两虚 症状：面色欠华，头晕目眩，神疲乏力，心悸气短，自汗盗汗，手足心热，纳呆腹胀，胁下癥块逐渐增大，或颈项腋下瘰疬痰核，唇甲无华，或兼见出血，舌淡晦黯，苔薄白或少苔，脉细或细数。病机分析：邪毒内蕴骨髓日久，气血暗耗，不能充养荣润，则面色欠华，头晕目眩，神疲乏力，心悸气短，唇甲无华；若饮食不节，聚湿成痰；或情志不遂，气滞血瘀，痰阻气机，脉络壅塞，痰瘀互结于胁下、颈旁、腋下、胯腹等处，则见胁下癥块及瘰疬痰核逐渐增大，舌质晦黯，纳呆腹胀；邪毒耗气伤阴，则自汗盗汗，手足心热，舌淡苔少，脉细或细数；气不摄血，则兼见出血。此型常见于CML慢性期，正气渐衰而邪气渐盛，正虚邪实，虚实夹杂。治法：扶正祛邪，用益气养阴、解毒散结之法。方药：慢粒益气养阴散结方。药物组成：党参15 g，黄芪 30 g，山药 15 g，当归 15 g，生地黄 10 g，山萸肉 10 g，醋鳖甲(先煎)10 g，墓头回 15 g，青黛(冲服)3 g，夏枯草15 g，川贝母10 g，鸡血藤10 g，莪术 10 g，山楂 10 g，甘草 6 g。方药分析：方中党参、黄芪、山药健脾益气；当归、鸡血藤补血活血；生地黄、山萸肉养阴生津；醋鳖甲滋阴清热，软坚散结；墓头回、青黛清热解毒；夏枯草、川贝母化痰软坚；莪术、山楂活血化瘀；甘草解毒和中。加减：若气虚甚者，党参易西洋参，加茯苓、白术以健脾益气；阴虚甚者，加女贞子、旱莲草以滋阴益肾；血虚甚者，加阿胶、熟地黄以滋补阴血；胁下癥块肿大明显者，加三棱、丹参以活血消癥；虚热明显者，加地骨皮、青蒿以养阴清热；食少纳呆者，加炒麦芽、白扁豆以健脾消食。

2.3 毒瘀交阻 阴精亏损 症状：形体消瘦、面色晦黯，乏力倦怠，心悸气短，失眠健忘，口舌干燥，潮热盗汗，五心烦热，多梦遗精，纳呆腹胀，胁下癥块肿大坚硬，舌质红，苔黄而少，脉细数。病机分析：六淫之邪化毒，或毒药、毒气及饮食所化之毒直中骨髓，与内蕴之邪毒内外合邪，更伤气血，则乏力倦怠，心悸气短，失眼健忘；耗伤阴精，则形体消瘦，面色晦黯，口舌干燥，潮热盗汗，五心烦热，多梦遗精；邪毒集结，毒瘀交阻，则面色晦黯，胁下癥块肿大坚硬。舌质红，苔黄而少，脉细数均为阴精亏损之象。此型多见于CML加速期，以正虚为主，阴精虽已亏损但尚未虚极，邪实亦较明显。治法：攻补兼施，以滋养阴精、解毒化瘀之法。方药：慢粒滋阴解毒化瘀方。药物组成：龟甲胶(烊化)10 g，阿胶(烊化)10 g，醋鳖甲(先煎)10 g，党参10 g，黄芪 20 g，当归 15 g，熟地黄 15 g，山药 15 g，山萸肉10g，墓回头 15g，青黛(冲服)3g，莪术 10g，丹参20 g，山楂10 g，甘草6 g。方药分析：方中龟甲胶、醋鳖甲滋阴清热，软坚散结；阿胶、熟地黄滋阴养血，补精益髓；党参、黄芪补中益气健脾；当归补血活血；山药、山萸肉补肾益阴；墓回头、青黛清热解毒；莪术、丹参活血化瘀，软坚散结；山楂消食化瘀，使补而不滞；甘草解毒和中。加减：若虚热症状明显者，加地骨皮、白薇、青蒿以退虚热；纳呆腹胀甚者，加炒麦芽、白扁豆、大腹皮以健胃消食宽中；毒瘀较甚者，亦可酌加地龙、水蛭等以破血逐瘀。

2.4 毒瘀炽盛 阴阳两虚 症状：形体羸瘦，面目虚浮，午后潮热，食欲不振，脘腹胀满，腹大如鼓，胁下癥块肿大明显，质地坚硬，或高热持续不退，或骨骼刺痛，或吐、衄、便血，舌质黯淡，脉象虚极。病机分析：邪毒交织，痰瘀互结，正气更虚，气血耗损，阴阳俱伤，则形体羸瘦，午后潮热，面目虚浮；虚、毒、瘀、痰相互搏结、衍生和转化，毒瘀炽盛，滞留不散，则脘腹胀满，腹大如鼓，胁下癥块肿大明显，质地坚硬，或骨骼刺痛；正气虚弱，复感外邪，则高热持续不退；热迫血行或气不摄血，则吐、衄、便血。舌质黯淡，脉象虚极均为阴阳虚损之象。此型多见于CML急变期，以虚极为本，正气大虚而邪气实甚，并可见高热、出血等并发症。治法：以扶正为主，用滋阴温阳、解毒化瘀之法。方药：慢粒滋阴温阳散结方。药物组成：龟甲胶(烊化)10 g，鹿角胶(烊化)10 g，醋鳖甲(先煎)10 g，炙附子(先煎)10 g，肉桂 10 g，熟地黄 10 g，黄芪 20 g，当归 15 g，山萸肉10 g，山药15 g，鸡血藤15 g，墓回头20 g，青黛(冲服)3 g，山楂10 g，炙甘草6 g。方药分析：方中龟甲胶、熟地黄、山萸肉、山药滋补肾阴；鹿角胶、炙附子、肉桂温补肾阳；黄芪、当归补气生血；鸡血藤补血活血；墓回头、青黛清热解毒；山楂散瘀消食；醋鳖甲滋阴清热，软坚散结；炙甘草补中缓急。加减：若兼见高热持续不退者，加生石膏、知母、水牛角、金银花以清热解毒凉血；兼见吐、衄、便血者，去鹿角胶、炮附子、肉桂，加三七粉、仙鹤草、白茅根、牡丹皮以凉血活血止血；有虚脱征象者，加人参、麦门冬、五味子以益气养阴固脱。

3 体会

3.1 辨病辨证有机结合 治疗CML，只有在全面掌握病史、病程、临床症状和体征的基础上，结合现代医学实验室检查结果及对本病的分期、疗效的判定等内容，做到辨病与辨证相结合，宏观与微观相结合，局部与整体相结合，因人而异遣方用药，才能有的放矢，提高临床疗效。

3.2 清热解毒贯穿始末 由于CML具有白血病细胞贯穿始终的特点，故清热解毒药物可应用于疾病治疗的始末，以期最大程度地杀灭白血病细胞。以上自拟方中的墓回头、青黛系余临证常用之品，经数十年应用发现，其对降低白细胞及杀灭白血病细胞均有效。

3.3 消癥积须清热解毒 脾脏肿大是CML最突出的体征，但CML之肝脾肿大，虽为气滞血瘀、痰瘀互结、毒瘀互结等原因所致，采用活血化瘀、化痰散结等方法治疗亦可见效，但究其原因，仍主要为白血病细胞的恶性增殖与浸润所致，亦即毒瘀交织而成，故活血化瘀、化痰散结不能作为单一的治法，而应配合清热解毒之品以解毒化瘀，则癥积自消。某些情况下，当瘀血、痰浊症状不明显时，单纯应用清热解毒之品可使白细胞计数降低，活血化瘀之品可使肿大脾脏缩小。

3.4 正确掌握轻重缓急 由于CML病程较长，病情进展缓慢，虚实夹杂之病性特征贯穿疾病的全过程，故辨别虚实轻重及标本缓急在疾病治疗过程中占有十分重要的地位。扶正在于益气养血，气阴双补，滋阴填精，调理阴阳；祛邪在于清解邪毒，消除血瘀，祛除痰浊。只有将二者有机结合，全面调理患者整体脏腑气血阴阳功能，匡复正气，清除邪毒，消除血瘀，祛除痰浊，疾病才能向愈。同时，在整个治疗过程中应时时顾护胃气，特别是以祛邪为主的治疗时，应遵循“衰其大半而止”之训，保其元气，顾其胃气，并加强调护，方能使患者病情向愈或长期稳定于慢性期阶段，从而达到长期存活的目的。

［1］张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2011:911.

［2］黄晓军,胡大一.血液内科［M］.北京:北京科学技术出版社,2010:112.

［3］邹萍，刘月新，陈智超，等.血液科疑难问题解析［M］.南京:江苏科学技术出版社,2010:109.

［4］张文曦，李晓惠，陈健一.慢性粒细胞性白血病的辨证施治［J］.甘肃中医，2008.21(3):11-12.