回收式自体输血在产科手术中的应用

孙静，胡超峰，熊旭光，葛小红，谢建华，吴佳涵，李平

产妇死亡多发生在产后24 h，其原因多为产后出血，为产妇死亡的首要原因。抢救产后出血的最主要的办法是补充血容量及止血，扩容最有效的手段是输血。在剖宫产手术中使用库存血存在病情突发来不及备血或血液无法及时供应等紧急情况，难以保障患者的生命安全。回收式自体输血是将手术时的患者腹腔积血及术野出血等及时回收，回收血经过过滤、离心、清洗、净化，最终得到浓缩红细胞，再回输给患者，既可保证血液制剂的安全性，又能解决日益紧张的异体血源[1]和输血不良反应的问题，在临床各个领域中正在广泛开展，欧美国家的产科领域[2-4]亦广泛开展，然而在中国的产科领域因担忧因羊水的污染而引起羊水栓塞而还未能广泛开展[5]。笔者对回收式自体输血应用于产科手术可行性和安全进行了研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集宁波市鄞州第二医院2013年1月至2017年12月分娩中有回收式自体血输血病例40例。适应证为前置胎盘21例，有剖宫产史的前置胎盘4例；有两次剖宫产史的3例；上次剖宫产有重度出血倾向的5例（此组为上次剖宫产大量出血及合并肌瘤、有肌瘤手术史、多胎妊娠以及低置胎盘的剖宫产史病例，同时除外前置胎盘的病例）；低置胎盘3例；巨大儿2例；多胎妊娠2例；合并巨大和多发性肌瘤、羊水过多（RhD阴性血型）、产次过多、妊娠期高血压疾病各1例。产妇及家属均签署自体血回输和异体输血知情同意书。术前测定产妇血型。

1.2 麻醉与手术方式 L3～4腰硬联合麻醉，麻醉最高感觉阻滞平面：T8～6。当收缩压＜ 80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或心率＜55次/min时，用麻黄碱或阿托品纠正。手术方式均为子宫下段剖宫产术。

1.3 回收式自体输血 采用CellSaver 5+型血液回收机，配有PallRC100白细胞过滤器，安装一次性管道系统，采用双管吸引系统，吸去羊水、娩出胎儿、胎盘剥离后更换敷料；回收血液经30 U/ml肝素溶液（肝素钠15 000 U/0.9%氯化钠注射液500 ml）抗凝后回收入贮血滤过器，回收的血液达到设定量时，贮血器内的血液自动进入离心杯进行分离，经10倍离心杯容积以上的大量冲洗液洗涤，并将清洗液、抗凝剂、游离血红蛋白、细胞碎片等分离流入废液袋内，清洗后的浓缩红细胞流入血液贮存袋内保存，待术中需要时经白细胞滤过装置回输。

1.4 异体血 新鲜血液由血液中心采集后送至输血科保存待用，当需要冰冻红细胞悬液时，由血液中心解冻后立即送至输血科，随即发往临床，所有血液均符合血站基本标准。

1.5 输血指征 出血量估计应用容积法+称重法。当出血量大于全身血容量20%，回收后即可输入自体血。输异体血指征为血红蛋白（Hb）＜70 g/L应考虑输入浓缩红细胞；凝血酶原时间（PT）或部分凝血活酶时间（APTT）＞正常1.5倍应考虑输入新鲜冰冻血浆；纤维蛋白原＜1 g/L输入冷沉淀；血小板（Plt）＜50×109/L应考虑输入血小板。

1.6 观察指标及标本采集 入室后监测无创动脉血压（NIBP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），持续监护胎心至皮肤消毒。观察产妇血流动力学以及新生儿Apgar评分；分别于术前、术后24h抽取静脉血，检测Hb、红细胞压积（Hct）、Plt、PT、APTT、纤维蛋白原（FIB），并在新生儿娩出后抽取脐动脉血进行血气分析和乳酸测定；观察术中出血量、异体输血量。

1.7 统计方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。采用回归分析法分析出血量与输血量之间的关系。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 40例产妇均进行了术中回收式自体输血，平均输血量382 ml（135～3 215 ml）。无严重不良反应发生，亦无羊水栓塞相似症状（突发降血管衰竭、动脉血氧不足、与失血不相称和凝血功能障碍及抽搐等）出现，所有产妇均存活。出血量与输血量呈线性关系（封四彩图1），回归方程：总输血量=0.962×估计出血量（ml）－555。前置胎盘是术中自体血回输的适应证（80%）。平均失血量为1 512 ml（58～32 000ml）；22例（55%）产妇失血超过2 000 ml。31例（77.5%）产妇没有输注同种异体血，出血量超过2 000 ml的产妇有13例（59%）产妇未输注异体血。术中回收式自体输血及同种异体血输注的量见封四彩图2。

2.2 输血不良反应 采用单纯术中回收式自体输血的患者无一例出现发热、溶血、过敏反应；输注同种异体血的患者出现发热反应2例、过敏反应1例，无溶血反应；2例发热反应均在输血开始15～20 min出现，表现为畏寒、发热、体温均达到38.5℃以上，立即停止输血，麻醉医生给予镇静解热药如阿司匹林、地塞米松等对症处理；1例过敏反应是输血后立即发生，表现为全身皮肤瘙痒、起红疹，未出现发热，立即停止输血，遵医嘱给予皮下注射1%肾上腺素1.5 ml。

术后随访两组患者术后24h及72 h随访时均未出现明显的感染，术后恢复良好。

3 讨论

产科失血具有病情急、出血多的特点，患者需在第一时间补充血容量和手术止血，而输血是治疗的有效手段。目前输血血源有异体血和自体血两种，输注异体血需要配型、转运等繁琐的步骤，患者容易错过黄金的手术抢救时间，且输注异体血尚存难以消除的风险，如输血、溶血反应，输血传播传染病包括已出现新的感染危险；同种异体免疫抑制及血源紧张（尤以Rh阴性血型）无法及时足量的供应与血液配型、组织相容性及疾病检验等操作过程中可能出现的技术错误等。术中血液回收并自身输血可避免以上问题的发生。

回收式自体输血在创伤和心血管等手术发生大出血时的应用已被普遍接受。而在国内产科手术中，由于担心回收血液中混有羊水而致羊水栓塞（AFE）、胎儿红细胞致Rh阴性产妇的免疫反应，回收式自体输血最初被认为是产科临床应用的禁忌证。然而，近期本人在英国学习后发现目前回收式自体输血在英国已被公认为可应用于处理产科大出血的措施之一，对于有产时产后出血风险的剖宫产术前常规备回收式自体输血。该措施在美国亦被逐渐广泛接受。风险/效益比较分析亦支持回收式自体输血在产科的应用[6-7]。本文结果也证实了上述观点。

AFE发生的确切机制目前仍有争论。多数学者认为 AFE是母体对进入体内的胎儿物质发生的一种过敏反应，虽尚不清楚由羊水中何种确切因子触发。血液回收机能有效除去回收血中的多种羊水成分，包括组织因子（TF）和 胎儿球蛋白等。现代白细胞滤过器能通过被动过滤（物理作用）及主动黏附（生物学作用）机制有效去除血液中微小物质包括肿瘤细胞，因此推测也应能除去羊水中类似细胞样的微粒成分。

剖宫产时回收血经HaemoneticsCell Saver5+处理后再经PallRC100白细胞过滤器过滤能有效除去除胎儿鳞状上皮细胞外多种羊水成分，包括 胎儿球蛋白、白细胞、滋养层组织和碎屑等。Waters等[8-9]报道通过联合应用更新型的白细胞过滤器，并与胎盘分离后抽取的母体下腔静脉血作比较，发现处理后的剖宫产回收血中胎儿鳞状上皮细胞与母血相似，钾离子与板层状小体（由卵磷脂和鞘磷脂构成，来自于胎肺II型上皮细胞）低于母血，而胎儿血红蛋白浓度高于母血。经上述处理后的回收血与产后母血基本相似，产科应用回收式自体输血也更为安全。

另外，回收式自身输血需要注意[10]：血液通过吸引装置进入回收管路，洗涤后回输至患者体内，安装回收管路和使用时各个环节注意无菌操作，防止交叉感染；回收血时的负压吸引压力宜控制在＜20 kPa，避免过大的负压造成血泡过多而出现溶血反应，同时避免破坏红细胞；根据实际情况每5～10分钟摇动储血器，使抗凝剂与血液充分混匀，防止凝血，如遇吸入原血量较多时应及时加快抗凝剂的滴速；术中遇到血液被严重污染时宜停止吸血；经血液回收机处理过的浓缩血细胞应及时回输给患者，常温下须在6 h内 输完，4℃冰箱内可保存24 h。与其他手术领域不同，产科应用回收式自体输血应注意下列事项：确定母婴血型；尽量避免吸引脐带血；在胎盘分离后开始收集失血；充分的0.9%氯化钠注射液洗涤；除去回收血中血沉棕黄层（胎儿细胞存在部位）。