医联体居民医保“联合定点、总额包干”服务模式的实施体会与分析

严 艳

（无锡市锡山人民医院医保办，江苏 无锡 214011）

无锡市于2011年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险一体化整合为城镇居民医保。锡山区有参保居民25万人次，占全市参保居民的四分之一，区内有一家二级甲等综合医院（锡山人民医院），三家参照二级医院管理的中心医院和7家社区卫生服务中心。居民医保政策实施5年来，锡山区严格执行首诊负责、分级诊疗的医疗服务模式，使医保基金得到高效利用，区内定点医疗机构基金结余率连年位居全市第一。2016年3月，为更好地发挥锡山人民医院专业技术优势及带头作用，加强区域内社区卫生机构能力建设，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，推动分级诊疗格局形成，锡山区卫计局探索组建锡山区医联体-锡山人民医院（集团医院）。为配合并推进锡山医联体的建设，进一步引导患者有序就医，实现分级诊疗，为区内居民提供安全、有效、方便、价廉、连续的基本医疗服务，并有效控制居民医疗费用和切实减轻居民医疗负担，由锡山区卫计局申请，经无锡市人社局、无锡市卫计委同意，2016年5月在锡山区医联体内试点实施居民医保“联合定点、总额包干”的服务模式。

1 服务模式

锡山人民医院与区内3家二级医院及7家社区卫生服务中心统一实行居民医保联合定点的服务模式，区内居民医保费用实行总额包干制结算。约定在锡山区各社区卫生服务中心和二级医院的居民医保参保人员，在签约医疗机构和锡山医院均可直接划卡就诊，并按规定比例结报。如病情需要转诊的患者，由签约医疗机构或锡山医院按逐级转诊原则转至医联体各级医院、市属三级医院和专科医院。市社保中心与锡山区各签约医疗机构居民医保的结算，改为与锡山医联体居民医保办进行统一结算。

2 具体实施办法

2.1 建立管理组织，制订考核细则

锡山区卫计局组织成立了锡山区医联体居民医保管理领导小组和管理办公室（以下简称“居民医保办”），制订了《锡山区医联体居民医保考核细则》，同时成立了居民医保资金结算组和病历检查考核组。居民医保办统筹做好居民医保转诊和考核管理工作，重点考核超支/结余率、区外转诊率、住院均次费用和医疗质量等指标。居民医保办通过每月考核数据的汇总、分析和反馈，动态监管医联体内居民医保的运行情况［1］。

2.2 做好政策宣传

居民医保办负责编印宣传材料并发放到锡山区内各级医疗机构、村委、居委会，由各单位协同进行政策宣传。在各医疗机构门诊大厅等设置宣传牌、宣传栏，医保办公室负责接待参保患者进行政策解释，按规定办理转诊、转院手续，医联体各医院间做好沟通、对接。

2.3 基金对账和结算

每月初各单位医保对账员对上月居民医保发生费用进行对账，核对各单位医保上传数据与社保系统发生费用是否一致［2］。居民医保办根据市社保中心汇出社保资金的银行到账通知，再与“锡山居民医保资金对帐单”核对数据，核对无误，逐级审批签字后支付。

3 实施体会

3.1 政策宣传尚不到位，部分参保病人不知晓

该政策已实施近一年，由居民医保办对在锡山人民医院就诊的区内居民医保患者进行了问卷调查，从调查结果看，有20%的参保人员对该政策不了解，不知晓。

3.2 简化流程，更方便参保病人就医

联合定点后，需要在锡山医院就诊的参保病人无需转诊即可直接划卡就诊，因病情需要转诊至上级医院的可在锡山医院直接办理转诊，减少病人来回奔波办理转诊手续［3］。在问卷调查中，参保病人对此给予一致好评。

3.3 进一步推行“分级诊疗，逐级转诊”就医模式

医联体内居民医保病人就诊按“小病进社区，大病进医院”的就医原则，一般常见病、多发病进社区，和区内二级医院，病情危重者转医联体核心医院——锡山人民医院，复杂疑难病例需要转市属三级医院的由锡山人民医院开具转院证明，并办理转诊手续。通过逐级转诊，进一步推进分级诊疗的就医模式，方便患者就诊并减轻其经济负担［4］。

4 成效分析

4.1 区外转诊率降低，分级诊疗成效显现

从统计数据来看：2016年1～5月各医疗机构转出病人中区内占比略低于转诊区外：区内49%，区外51%；6～12月份各医疗机构转出病人中区内占比高于转诊区外：区内53%，区外47%。通过政策导向，使更多的参保病人留在区内就医，真正做到“小病进社区、大病进医院”。

4.2 切实减轻了参保病人就医负担

政策规定，参保居民就诊医院级别越高，居民医保结报比例相对越低；反之，就诊医院级别越低结报比例越高。据统计，2016年度区内社区、二级和市区三级医院居民医保住院病人的均次费用分别为3 200元、9 500元、15 000元；个人支付占比分别为21%、30%、40%［5］。区内居民医保联合定点后，随着参保病人在区内社区和二级医院就诊比例提高，其结报比例明显提高，个人支付部分相应减少，切实减轻了病人的就医负担，使医联体内居民医保参保病人得到了实惠。

4.3 高效使用医保基金，医联体医疗机构基金结余率增加

2016年医联体内定点医疗机构中共有10家单位总额结余，2家二级医院总额与2015年基本持平。2016年医联体内定点医疗机构基金结余均较2015年相比大幅增加，增幅近3倍。

综上所述，锡山区医联体—锡山人民医院（集团医院）探索实行“联合定点、总额包干”服务模式一年以来，取得了一定的成效，为进一步推进医联体建设和实现医、患、保三方共赢积累了一些经验［6］。

［1］ 黄 培，易利华.基于分级诊疗的区域医联体实践与思考［J］.中国卫生质量管理，2015，22（4）:102-104.

［2］ 牟 一.医联体探索医疗新模式［EB/OL］.中国科学报，2014，1-03（17）.

［3］ 张瑞华，赵大仁，何思长，等.刘志会.我国医联体实践的问题探析与思考［J］.卫生经济研究，2016，32（6）：12-14.

［4］ 茅雯辉，陈 文，胡 敏，等.试论医保总额控制实施的问题及对策［J］.中国卫生政策研究，2013，6（9）：9-13.

［5］ 严 艳.医院医疗保险费用超支原因分析及对策［J］.江苏卫生事业管理，2015，26（5）：114-115.

［6］ 梁思园，何 莉，宋宿杭，等.我国医疗联合体发展和实践典型分析［J］.中国卫生政策研究，2016，9（5）：42-48.