新医改模式下多学科一体化诊疗的实践与思考

秦霞玉

（无锡市中医医院院办，江苏 无锡 214071）

为深入贯彻落实深化医改精神，充分发挥中医药特色优势，进一步改善医疗服务，提高中医临床疗效，江苏省中医药局专门出台了《关于在全省中医医院推广开展多学科一体化诊疗服务的意见》意见，在全省中医医院部署开展多学科一体化诊疗服务工作。国家中医药管理局已将多专业一体化诊疗服务纳入了中医医院评审指标体系，并作为全国中医药系统开展“三好一满意”活动的重要内容。我院紧密结合自身实际和业务发展需要，突出疗效、服务和特色三大要素，以重点特色专科为基础，以大学科大协作为牵引，以优势病种为主线，整合多学科人才、技术、设备资源，组建以疾病链为纽带的专科专病综合治疗中心，搭建了一体化的诊疗平台，初步形成了提质增效、优势互补、有序发展的良好格局，促进了临床诊疗技术和疑难重症救治能力的提高。

1 国内外多学科一体化诊疗服务模式的理论和实践经验值得借鉴

随着医学科技的发展，中心化、专业化、规范化已是专科建设发展的必然趋势。一体化诊疗服务模式是有现实理论依据和实践基础作为支撑的，许多发达国家和地区医疗机构的科室设置一般都是以脏器系统作为单元，实现诊疗中心制。国内大型综合性医院也早已开展了多学科参与，实施综合治疗的探索和实践。

1.1 多学科一体化诊疗服务契合了“整合医学”从单一性向多元化发展的方向

整合医学提出将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系［1］。目前，整合医学虽然还未得到全面认同，但这必将成为世界趋势、国际前沿。

1.2 多学科一体化诊疗服务借鉴了“集成医疗”从专科化向整体化运行的模式

随着医学科技的发展，越来越多国内外医疗界提倡多学科团队（MDT），采用集成医疗的运行管理模式，这也是建立在让患者享受到更优质、有效的医疗服务的基础上的历史必然性。集成医疗是通过整合学科和技术资源，以病种、技术为纽带，建立专病诊疗中心、诊疗技术中心，组织关键诊疗技术联合攻关，提高专病集成化诊疗水平［2］。例如欧洲对于心脏疾病的治疗是不分内外科的，这样可以使内外科资源共享，可以对病人进行系统化、一体化治疗，避免了内、外治疗脱节的现象。更重要的是还可以对急、危、险、难症病人实施“杂交手术”。这样的诊疗模式在美国、加拿大、新加坡等国外医疗体制中非常多见。

1.3 多学科一体化诊疗服务体现了“诊疗中心制”从个体化向团队化合作的趋势

当下医学分化的急剧发展，使其局限性日益凸显，诊疗中心制是医院以疾病诊治和病人康复为出发点，借鉴国外医院的先进管理模式，将相关专业进行资源整合，这种观念的变革不能简单地视为是一种回归，而是一种发展和进步。浙江邵逸夫医院借鉴美国“梅奥”诊所的成功经验，十分注重团队协作，整合多学科的技术力量，发挥多学科的交叉优势，对临床科室的运作模式进行改革，以“中心诊疗化”管理模式建立由医生、医生助手、专科护士、呼吸治疗师、康复理疗师、营养师等共同组成的纵向团队，为病人提供更高效、更全面的治疗。医院还推出了以对病人实施“团队协作管理模式”为特点的新型门诊模式——联合门诊。联合门诊的优点是能够全方位地对病人作出评估、诊断，避免专科医生的局限性，对病人的治疗、康复制定个性化方案。青岛市立医院心脏诊疗中心多年来的成功经验，也充分体现了学科合作的发展概念，由心脏专家池一凡领衔的“心脏病中心”包容了心内科、心外科、心脏检查科等多个科室，已经形成了急救和综合治疗网络，目前可提供国际最新的心脏病治疗技术服务。

2 新医改形势下开展中医医院多学科一体化诊疗服务的实践探索

“新医改”方案坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。医改的推进深化给充分发挥中医药的优势和作用创造了条件。而在中医医疗领域全面开展一体化诊疗服务既是回归中医，更是发展中医，它从根本上杜绝了单科诊疗流程反复、技术单一、人才匮乏、平台分散的局限性，有利于提高中医临床疗效，发挥中医药特色优势，减轻群众负担，可以大幅度提升医院的服务品质，打造快捷、高效、优质、低耗、特色的服务品牌，增强医院的核心竞争力。积极推广实施多专业一体化诊疗服务，也是中医系统便民惠民具体举措之一。

2.1 以提高效率、体现效果、注重效应为前提，试点先行

多专业一体化诊疗服务是诊疗理念的革新和服务流程的再造，涉及面广，创新性强，必须遵循中医发展要求和诊疗规律。我们在实施过程中，首先是结合医院专科实际和特色，认真选择病种，有效整合中医与西医、内科与外科、临床与医技、治疗与康复科室，以脑病和脊柱病为试点，搭建多学科一体化诊疗服务的平台，建立了脑病一体化诊疗中心和脊柱病一体化诊疗中心。

2.1.1 大专科合作模式：提高效率，重组服务流程。多学科一体化诊疗服务的核心内容是通过医院内部流程的改造和资源的有效整合，提供疾病诊疗一站式服务，使患者在一个科室、一张病床上就能优质高效、综合便捷地实现诊断、治疗和康复的医疗服务全过程。以我院脑病一体化诊疗中心运行模式为例，脑病一体化诊疗中心由脑病科、外一脑病组、ICU、急诊科、针灸科、康复科等专科组成，其技术团队融合了多学科多专业的诊疗技术人员。如遇到急、危、重脑病患者，传统的就诊模式需由急诊转入脑外科，术后转入ICU，然后再到脑病科康复治疗。而多学科一体化诊疗服务带来的就诊模式变化是，病人由脑病一体化诊疗中心医疗团队收治，治疗不用再转科室换病房，可以在中心运行模式下接受有效的治疗。一体化诊疗服务带来的诊疗理念的革新和服务流程的再造，使患者真正享受到了高效率的医疗服务。

2.1.2 中西医相融模式：体现效果，融合中西诊疗。中西医学如果能取长补短，形成中西整合医学体系，定能事半功倍。多学科一体化诊疗服务的诊疗原则首先是优化、适宜、疗效为重，中西医学科之间要互联互通、优势互补，充分运用中西医各种诊疗手段，制订疾病诊疗路径和综合诊疗方案。我院脊柱病一体化诊疗中心由脊柱脊髓科、推拿科、急诊科、康复科等专科组成脊柱病诊疗团队，可为脊柱病患者提供救治、诊疗、康复、随访、健康教育等全程一体化服务。其诊疗流程为：门急诊医生接诊脊柱病患者，病情较轻者采取针灸、推拿、康复理疗等保守治疗方案；病情严重者收住入院，由主诊医师进行病情评估，确定诊疗方案，其中包括中药、推拿、针灸、手术、康复理疗等综合疗法。这就要求诊疗团队的医师有全面综合诊疗意识和中西医融合的技能，手术医师要了解非手术疗法的适应证，而针推医师要正确掌握疾病的手术指征，及时制订出适合病人的最佳诊疗方案，这样有效强化了综合诊疗服务，切实提高了临床疗效。

2.1.3 预防、医疗、康复一体化模式：注重效应，点面结合推进。预防医学本来就应该是整合医学。现代医学的分化及微观化，使得“一个疾病、一种基因；一种病原、一种治疗”的线性思维模式成了医学发展的主流。SARS及甲流等公共卫生事件（慢性病、多发病）已充分证明，不能仅靠这种线性纵向治疗，更需要“病原、疾病、人群、社会”这种“点线面体”结合的综合防治［3］。因此，一体化诊疗服务要将预防医学和康复医学整合贯穿到诊疗的全程。此外，多学科一体化诊疗服务的实施要结合重点工作，以点带面，加大推广力度，形成带动效应。我院把多学科一体化发展作为重要举措，以传统医学与现代医学相结合、内外专科相结合、治疗与康复相结合、临床与科研相结合为导向，积极做好预防、医疗、康复与一体的发展规划和资源整合工作。目前医院被国家中医药管理局确定为中医诊疗模式创新试点单位，已形成了“一体化诊疗中心”（脊柱病、失眠病、肥胖病）、“专病整合门诊”（骨关节病、骨质疏松和眩晕）、脑病一体化诊疗病区3种形式的一体化诊疗平台。

2.2 以整体协调、全员协力、院际协作为保障，融汇求进

实施多学科一体化诊疗服务是进一步改善医疗服务，创新诊疗模式，为患者提供优质高效、综合便捷的诊疗服务的有效探索，统筹兼顾、整体谋划、保障有序是确保这一举措取得预期成效的关键。

2.2.1 整体协调，机制保障。一是组织管理的保障。我院成立了一体化诊疗工作领导小组，建立“一把手”负责制，由分管院长牵头，医务处、护理部、门诊部、信息科、人事科、财务科等相关职能科室负责人为领导小组成员，切实履行管理职责，促进一体化诊疗工作顺利实施，实体化的诊疗中心平稳运行。二是人力资源的保障。我院根据人员配备与流程管理的需求，进行资源有效整合，组建多学科参与的疾病诊疗团队，并明确学科带头人，负责一体化运作的组织协调。在一体化运行的筹建方案中，明确了参与科室、床位设置分布、组成人员以及诊疗的服务对象和服务流程。三是考核机制的保障。多学科一体化诊疗服务的有效运作，需要创新管理理念，我院以“绩效、激励、优化”为原则，制定了一体化诊疗服务绩效考核办法，形成以临床疗效和服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制。四是宣传推广的保障。作为一项新颖的运行模式，需要得到员工和病人的理解和拥护。我们对医务员工进行宣传培训，使其了解目的、意义及实施的内容；通过新闻媒体、院内宣传牌以及在诊疗过程中接诊医生宣传等渠道，使患者了解一体化诊疗服务的流程和意义价值，切实感受这一创新服务的效果。

2.2.2 全员协力，提升内涵。多学科一体化诊疗服务在理念、模式、流程上都是突破性创新，跨专业、跨科室的诊疗过程涉及许多问题，因此对实施中出现的难点和瓶颈问题，尤其要加强“管”和“理”，才能达到目标最优化。在诊疗管理上，主要是发挥医政部门和学科带头人的职能作用，建立沟通、协调、评估等长效机制，加强临床诊疗的环节管理；在诊疗内涵上，要加强医务人员针对性的技能培训，必须遵循多科协作、系统全面的原则，临床医生应该有将各种有效治疗手段做科学整合的意识，要根据患者的机能状态、疾病的发展阶段，取各学科之长，达到有机的结合；在信息支撑上，完善HIS、电子病历系统中开立医嘱、书写病历、调阅资料、医疗处置以及绩效考核等信息管理功能，并将项目纳入临床路径的实时信息化管理，通过实施基于HIS的临床路径信息化控制，进一步加强诊疗规范、减少变异、提高工作效率。

2.2.3 院际协作，拓展外延。我院心血管科是国家中医药重点专科，依托中医药及中西医结合的优势，在防治心血管疾病和心脏介入等方面形成了明显的专科特色，同为重点临床专科的无锡市第二人民医院心内科和我院心血管科被确定为无锡市中西结合心血管疾病诊疗中心。我院借此平台，和市二院形成了优势互补、资源共享、中西医互为保驾的协作模式，进行院际间中西医联合会诊，综合医疗技术水平得到了显著提高，并有效降低了医疗成本。此外，我院还和中国中医科学院西苑医院心血管科签订了结对发展协议，这些协作模式的探索也为我院筹建心脏中心奠定了基础。

3 实施中医医院多学科一体化诊疗服务长效管理的理性思考

多学科一体化诊疗服务是现代医学发展应运而生的必然趋势，它有效提高了中医临床疗效，助推了学科发展，彰显了中医药特色，大大改善了群众的就医感受，产生了较好的社会效果。我院多学科一体化运作新格局的实践应用，在优化服务流程，规范诊疗行为，提高服务水平，全面推行便民惠民措施取得了积极的成效。但在管理的高效性、流程的有序性、协作的紧密性、诊疗的安全性、服务的延续性等实际问题上，还需要不断完善，持续改进，需要依赖全院多个部门的共同努力以及长效机制的建立。在实施过程中，我们的体会有以下几点。

3.1 做实基础，心智合一的团队协作是核心要素

多学科一体化诊疗服务需要多学科、多领域、多层次联合攻关才能真正达到理想的预期效果。因此，合作、沟通、融合是高效团队所具有的重要因素，在团队合作的诊疗过程中，首先是选择合适的牵头人，一定要选择有领导能力，有学术威信和有执行力的牵头人，只有这样，才能更好地推进这项工作；其次是必须强调团队凝聚和风险共担意识，实体化的团队成员间要毫无保留地合作与沟通，对如何交叉运作、如何变松散为相对紧密的诊疗处置要形成“众人一体”的认同倾向，形成较好的合作默契，这个过程也是一个不断磨合、持续改进的过程。

3.2 做精管理，规范精益的过程控制是关键环节

多学科一体化诊疗服务的实施，要结合实际，选择好适合的科室、病种和实施方式路径。要遵循规律，循序渐进，真正体现中医的特点，最大限度地发挥中医的优势。要实施全面质量管理，解决影响质量与安全的环节与因素，建立技术指导和诊断评估制度，实施质量持续改进［4］。由于学科及专业的交叉性，尤其要加强团队人员的双重身份管理及医疗技术分级管理，对不同的治疗方法及疾病，不同阶段的主诊负责人要做适时的调整，各个环节之间的衔接要保障顺畅，实施动态管理，必须持续地对一体化流程、组织形式和综合诊疗方案进行修正和完善。在实践中不断发现问题、研究问题和解决问题。同时要及时协调好一体化诊疗服务业务的开展和所涉及临床专科正常工作的运行、一体化团队成员间的合作和本专科工作团队间的配合等日常问题。

3.3 选优机制，科学合理的绩效激励是重要保障

为了使多学科一体化诊疗服务保持持续的发展力，必须建立有效的激励和考核机制以调动积极性。我们在医院推行的绩效考评体系的基础上，结合一体化诊疗服务特点和发展规律，以定性考评和定量考评相结合，制定了一体化诊疗服务的绩效考核方案。在信息系统的支撑下，对科室的考核管理和财务结算进行精细化管理，确保了长效管理机制的建立。

搭建多学科诊疗平台，开展一体化诊疗服务是中医医院适应医学模式转变，遵循中医药发展规律，充分发挥中医药特色优势，提高医院管理水平和医疗服务质量的具体举措。实践证明，实施多学科一体化诊疗服务，可以进一步提高中医临床疗效，打造中医服务品牌，推动中医医院整体发展。今后，我们将对一体化诊疗服务的开展情况及时进行经验总结，对运行过程中存在的问题和难点进行不断改进完善，进一步建立有效的协作机制，创造良好的硬件环境，并博采众长，乘势而进，为更多的多学科一体化中心的整合培养综合性的人才队伍，促进全院一体化诊疗服务工作的扎实推进。

［1］ 樊代明.整合医学初探［N］.中国医学论坛报，2012-05-18（2）.

［2］ 李书章，阮炳黎.推进发展方式转变提升服务保障能力［J］.求是，2011，23（16）：56-57.

［3］ 樊代明.整合医学初探［N］.医学争鸣，2012-03-02（20）.

［4］ 王德礼，曹建中，孙安源，等.中医医院医疗质量持续改进的SWOT分析［J］.江苏卫生事业管理，2015，26（2）：42-44.