术前/术中气压止血带在股骨下段骨折手术中的临床观察

李晓君，赖福崇，余芳芳

(南昌大学第一附属医院，1、手术室；2、骨科，南昌 330006)

止血带作为一种简便实用的止血方法，在骨科手术中起着重要作用[1]，自 1904年 Harvey Cushing首次在骨科手术中应用气压止血带，达到人工控制止血带压力的目的。

1　资料和方法

1.1一般资料选择我院2015年3月-2017年3月闭合性股骨远端骨折病例60例，其中左股骨26例，右股骨34例，男36例，女24例，患者年龄为21-45岁，平均年龄为35.43岁。术前B超检查：双下肢彩超无血栓形成，入院即使用博璞青(低分子量肝素钙注射液)进行预防性抗凝治疗，术前1d停止使用，所有患者术前检查均无严重系统性疾病，随机分成实验组和对照组。实验组男19例，女11例，对照组男17例，女13例，手术均使用同一款止血带，实验组使用无菌术中止血带技术，对照组使用术前止血带技术，所有患者术后恢复良好，未出现严重并发症。

1.2方法实验组与对照组均在术前一天晚上督促病人进行全身擦浴、用肥皂重点擦洗大腿及会阴部位三遍，更换清洁衣裤，如术野体毛长于1cm影响手术操作的用理发推剪剪去。实验组消毒范围由髂嵴平脐处消毒致踝关节，足部使用无菌敷料包扎后，于大腿根部垫一棉纸，缠绕经环氧乙烷消毒后的止血带，外用无菌绷带环绕3周，对照组于消毒前在大腿根部垫一棉纸，外用普通清洁绷带环绕3周，再进行消毒，消毒范围由捆绑止血带处至踝关节，两组使用止血带前抬高患肢1-2min，使患肢静脉血液回流，止血带压力约60kPa，所有手术均在全麻下由同一组外科医生行手术治疗，术前30min使用头孢呋辛纳1.5g，手术切口为大腿外侧纵行切口，行康辉股骨远端解剖锁定板内植物治疗，切开筋膜层后肌层尽可能减少电刀的使用，钝行分离肌肉，遇较大血管行结扎以利于术后伤口的愈合，缝合膝关节囊时屈曲位以减少术后出血，关闭切口前置入18号橡皮引流管1根，接引流袋引流，缝合后弹力绷带包扎整个下肢约24h，用于预防深静脉血栓及加压止血，并于术后第2d去除弹力绷带及拔出引流管，伤口换药使用酒精消毒并于内层使用酒精湿敷，术后8h开始行博璞青抗凝治疗，余下进行常规补液治疗，术后48h停止使用抗生素治疗，术后第2d行实验室血常规，血沉等检验，术后3d进行功能锻炼，术后14d拆除皮肤缝合器（强生），出院后 1，3，6，12 个月进行功能回访。根据我科内植物使用要求，闭合性骨折一律使用碘酊及酒精脱碘消毒，穿戴好手术衣及手套后，取一棉签，蘸无菌蒸馏水后，于术前在实验组及对照组分别取样止血带附近反复涂抹两次做培养，结束手术后，由同一个医师继续在止血带附近再次取样培养。

2　结果

实验组在手术开始前有1例培养细菌菌落数为1cfu/cm2，对照组在手术开始前有2例培养细菌菌落数为2cfu/cm2和2cfu/cm2，根据我院手术室规范要求，均符合相关术前标准，术后实验组4例培养细菌菌落数为2，4，4，5，对照组有9例培养细菌菌 落 数 为 2，3，5，7，8，14，35，38，46， 实 验 组 （2.75cfu/cm2）培养细菌菌落数要明显低于对照组（17.56cfu/cm2），手术时间计算均从主刀切皮开始，连续使用90min止血带时间，至缝合切口结束计算手术时间，实验组手术时间（135±32）min，对照组手术时间（142±42）min，于手术前更换新的一次性吸引袋，记录伤口冲洗出入量，结果实验组术中出血量（621±238）ml，对照组术中出血量（613±243）ml，实验组术后伤口引流量（137±35）ml，对照组术后伤口引流量（131±39）ml，实验组及对照组术后伤口红肿天数均为（3±2）d，上述数据实验组和对照组结果（P＞0.05）相差不大无明显差异，术后7d平均体温度数实验组38.43℃低于对照组38.64℃，术后换药时使用一次性无菌卡尺测量伤口红肿长度距离切口处距离，切口红肿长度实验组 （2.54±6.11）mm 少于对照组（2.65±6.34）mm，局部皮肤损伤面积利用透明胶带敷贴测量实验组 （18.54±1.11）mm2少于对照组（23.65±2.34）mm2，术后第 2d 行血常规，血沉等检验：分析后得出实验组白细胞（10.13±2.65×109/L）少于对照组（10.93±3.85×109/L），实验组嗜中粒细胞百分比（86.1±10.26）%少于对照组（91.2±13.46）%，实验组 ESR（20.1±3.4）少于对照组（21.1±4.1），均有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

气压止血带能阻断血液循环，使手术部位处于无血状态，保证术野清晰，便于手术操作，同时又可以减少术中出血，缩短手术时间，减少患者痛苦和经济负担，被广泛应用骨科四肢手术。当然由此带来了一些止血带反应：肢体的局部损伤，疼痛，麻木感，神经损伤等，考虑到止血带的副作用，所以其压力及应用时间都应该达到最小化。基于止血带的这些优点与缺点，术前应该严密考虑止血带应用的时间及压力。术者应该尽量短时间使用止血带，以减小其潜在的并发症。不同的止血带使用方法对手术的总失血量没有明显影响。在本研究中我们发现，术中无菌止血带有很大的优势，首先可以有效减低感染的风险，减少感染的机会，虽然术前实验组培养出细菌，可以考虑是从会阴部消毒不严格，有少许沾染，而对照组培养细菌较多，认为是无菌敷料包裹不严实。对比对照组较实验组体温度数相差不大，而对照组细菌数是实验组的3倍还多，考虑样本数不是特别的丰富，并且随着时间的推移，我们推测其差距还会进一步加大，其次我们认为术前止血带在清洁上存在少许缺陷，每次使用之后，由于手术量大，偶尔可出现术前止血带未清洁或清洁不彻底继续在下一台手术使用，手术室之间的止血带偶尔交叉使用，清洁手术室的止血带偶尔被借用到急诊手术室使用，这也在一定程度上增加了感染的概率，这些都是我们需要改进的地方。另外我们于实验后，单独于普通止血带上培养后发现培养出多种细菌，这也是不符合我们清洁的手术要求，这也是我们需要改进的地方，从实验数据中我们发现局部皮肤损伤面积实验组也是要低于对照组，由于其消毒的方式不一样，实验组采用整体的消毒方式，使得消毒液干燥后再捆绑止血带，可以有效减少局部皮肤消毒液浓度过高，而对照组，易造成消毒液残留，腐蚀皮肤，针对这次的实验，我们发现有许多的地方要改进，可以在每次缠绕3圈绷带后，使用无菌手术贴膜密封住止血带，使用术前止血带可以避免消毒液残留，而术中止血带贴手术贴膜，可以更好的隔离有菌和无菌的交界区域。

[1]Yavarikia A，Amjad GG，Davoudpour k.The influence of tourniquet use timing of its release on blood loss in total knee arthroplasty[J].Pak J Biol Sci，2010，13(5)：24.

[2]郭明，张湘云．保鲜膜应用于气压止血带的体会[J]．中国医学创新，2009，32（6）：147．