老年人下消化道出血的病因及危险因素*

王 兰（浙江大学医学院附属第一医院老年病科，浙江杭州310003）

下消化道出血是屈氏韧带（Treitz韧带）以下肠道的急性或慢性出血。由于老年人群肠道肿瘤、结肠息肉、结肠憩室、缺血性肠炎、肠道血管病变的发病率显著高于青年人群，再者老年患者由于心脑血管疾病，长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs），故老年下消化道出血的发病率显著高于其他年龄段人群，70～80岁人群下消化道出血的发病率较30岁以下成人高30～50倍[1]。而且，老年人同时患有多种慢性疾病，老年患者出现下消化道出血的病死率较年轻人明显升高[2]，因此，早期发现、早期诊断和治疗显得非常重要。本文将从以下几个方面详细阐述。

1 老年人下消化道出血的病因

急性下消化道出血是指最近3 d发生于Treitz韧带以下的消化道出血，可伴生命体征不稳定、贫血，失血严重时需输血治疗。慢性下消化道出血是指持续数天以上的便血，常呈间歇性慢性出血，表现为大便隐血阳性、黑便、栗色大便或少量肉眼可见的鲜血。老年人下消化道出血前5种病因依次为肠道肿瘤、结肠息肉、肛周疾病（包括内痔、肛裂和肛管炎等）、憩室病、缺血性结肠炎[3-4]。

1.1 肠道肿瘤 肠道肿瘤是下消化道出血常见的病因，以结肠癌最常见。结肠癌出血晚，出血量少，多伴有腹痛、大便改变、消瘦和贫血等症状。以体重减轻或大便性状改变为主要临床症状者应警惕结肠癌的可能。国内研究表明，老年下消化道出血患者中结肠癌的比例高达37.1%，而且就诊时已进展至中晚期，往往失去手术根治切除的机会[5]。小肠以平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤多见。其他有小肠腺瘤、类癌和黑色素瘤，出血原因是表面黏膜糜烂、坏死累及血管，可表现为隐性或显性出血。平滑肌瘤和淋巴瘤的出血量往往较大，出血和贫血症状明显[6-7]。

1.2 结肠息肉 以结肠、直肠为多发。息肉出血量少，大量血便并不常见[8]。分布部位以直肠、乙状结肠多见，病理检查多为腺瘤性息肉，被认为是癌前病变之一。尤其直径大于2 cm的结肠腺瘤易于癌变。有研究报道，结肠癌与息肉二者占老年下消化道出血患者的54%，故早期诊断息肉并及时治疗（电凝切、微波或手术）是预防结肠癌的有效方法之一[9]。即使息肉已被切掉，也应定期复查，以早期诊断息肉再复发病例。由于老年人中小动脉粥样硬化，结肠息肉切除术后出血率高于年轻患者，其出血量往往较大[10]。

1.3 肛周疾病 老年人由于肠道蠕动减慢，长期便秘，痔疮的发生率明显升高[11]。主要表现为间歇或少量出血，常在厕纸或大便表面发现鲜红色血液。如老年患者排便时感肛区剧烈疼痛，便后滴血，需高度警惕肛裂的发生。

1.4 憩室病 结肠憩室出血是急性下消化道出血最常见的原因。结肠憩室患病率随年龄增长而增加，80岁以上的老年人中2/3有结肠憩室。5%～50%憩室病可发生出血[12]，通常是憩室顶部或颈部的动脉出血。临床多表现为急性、无痛性便血，也可有缺铁性贫血的表现，服用NSAIDs是憩室出血的常见诱因。结肠镜检查发现，50%～60%憩室出血来自左半结肠，而选择性动脉造影发现50%～90%憩室出血来自右半结肠。多数憩室出血可自行停止，有报道再出血发生率为14%～38%[13]。因出血通常自行停止，所以，诊断多属推测性或排除性。

1.5 缺血性结肠炎 缺血性结肠炎是引起老年人下消化道出血的特有原因，患者常有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病，动脉硬化和腹内压升高（便秘、腹泻）等是其发病的主要原因，以腹痛和血便为主要症状[1]。其发病机制是由于结肠供血不足产生缺血性疼痛，造成肠黏膜的缺血性损伤，腹痛是其最主要的症状，常急性发作，呈绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，伴随腹痛常有排便紧迫感，后出现腹泻和血便，血便量一般。因此，对于出现急性腹痛、血便的老年患者要考虑缺血性结肠炎的诊断。由于结肠脾曲至乙状结肠是肠系膜上、下动脉及肠系膜下动脉与髂动脉血管交界处，血管发育不良，狭窄易缺血，且与小肠动脉吻合支少。左半结肠由肠系膜下动脉供血，其与腹主动脉呈锐角，也影响血液灌注，因而病变多在左半结肠。有研究报道，缺血性肠炎患者的平均年龄为65岁，女性明显多于男性[14]。腹痛、便血和腹泻是缺血性结肠炎的主要临床症状。腹痛程度轻重不一，往往表现为剧烈腹痛，也可呈钝痛、隐痛，多为一过性，少为持续性疼痛，且腹痛部位不确定，缺乏特异性，左下腹和脐周痛多见，也可表现为右下腹、上腹和全腹痛。便血形式多种多样，以鲜血便为主，其次为暗红色血便、血水便和脓血便，未见黑便。缺血性结肠炎内镜下特点是病变肠管呈节段性分布，边缘与正常黏膜界限清楚，活检后出血少，纵行溃疡多沿肠系膜分布。活检组织病理学检查均可见淋巴细胞和中性粒细胞浸润，巨噬细胞内有含铁血黄素沉着，这一特点可与其他疾病鉴别。BRANDT等[15]研究表明，缺血性结肠炎患者大多数伴有可能相关的基础疾病。而且冠心病及终末期肾病患者更易发生右半结肠的缺血性病变。

1.6 感染性肠道疾病 感染性肠道疾病是引起老年人下消化道出血的另一种较为常见的病因，主要包括急性坏死性小肠炎、溃疡性结肠炎、Crohn病、伤寒、结核、痢疾等疾病。临床上多有发热、腹泻、腹痛等症状，此类疾病发病过程较急，但构成生命危险的大出血较为少见[16]。

1.7 肠道血管畸形 肠道血管畸形也是导致老年人急性下消化道出血的主要原因，临床表现为间歇、反复发作黑便，暗红色或果酱样便，或鲜红色血便。其机制可能是肠道黏膜下静脉血流受阻而扩张、迂曲，致使黏膜毛细血管扩张，最终导致微小静脉直接与小动脉连通，侵及黏膜后溃破出血。有研究表明，老年肠道血管畸形患者高血压、冠心病、糖尿病发病率明显高于非老年患者，提示高血压、冠心病、糖尿病可能是肠道血管畸形引起老年急性消化道出血的危险因素[17]。由于老年患者血管弹性减弱、内膜增厚、弹性纤维断裂等，使血管易破裂且出血量大，老年患者出血以涌血为主，且大出血比例也较高，而非老年患者则以渗血为主。病灶主要分布于升结肠、回盲部及直肠、乙状结肠，其原因可能是升结肠、盲肠、直肠、乙状结肠的肠腔直径较大，在相同的肠腔压力下，肠腔较大的部位肠壁张力最强，容易受影响。同时，也有研究者发现，肠道血管畸形在主动脉瓣狭窄、肾衰竭、肝硬化和其他一些心肺疾病患者中的发病率明显升高[18]。

1.8 NSAIDs 随着我国老龄人口数量的增多，导致老年人群发生心脑血管疾病的比例呈逐年上升趋势。抗血小板药物是治疗心脑血管疾病的常用药物，其药理机制是能减弱血小板聚集，进而减少血栓的出现，避免心脑血管事件的发生[19]。但用药过程中研究者们发现，NSAIDs不仅可以引发上消化道出血，而且也是下消化道出血的危险因素[20]。NSAIDs可增加肠道憩室出血的风险。NSAIDs相关结肠病已引起研究者们的关注，可表现为结肠炎、结肠溃疡、结肠出血、慢性失血引起的缺铁性贫血、肠穿孔和肠狭窄。同时，NSAIDs也可能加重炎症性肠病的病情[21]。

2 老年人下消化道出血的危险因素

研究表明，随着年龄的增长，老年人下消化道出血的发病率明显增加，特别是患有冠心病、缺血性脑血管病需长期服用抗血小板药物的老年患者，下消化道出血的发病率明显高于无基础疾病的老年患者[22]。老年人肠道息肉电切术后下消化道出血的发病率高于年轻患者，因此，加强老年患者肠道息肉电切术后的护理显得尤为重要。对于慢性隐匿性贫血和（或）进行性体重下降的老年患者，须高度警惕肠道肿瘤的发生。对于餐后腹痛，空腹缓解，进行性贫血的患者，一定不能排除缺血性肠炎的可能，可行腹部血管彩色多普勒超声和CT血管造影协助诊断。对于老年人不明原因下消化道出血，可采用胶囊内镜检查，有可能发现小肠糜烂、溃疡性病变、小肠息肉样病变、小肠血管发育不良和（或）小肠肿瘤。

综上所述，随着人民生活水平的提高，我国逐渐进入老龄化社会，早期识别老年人下消化道出血的风险因素，可以明显降低老年人下消化道出血病死率，延长寿命。

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