老年急性下消化道出血患者的结肠镜检查

张 岱，李银玲，王炳元（中国医科大学附属第一医院老年消化科，辽宁沈阳110001）

结肠镜检查是诊断急性下消化道出血（LGIB）的最佳方法，不仅可以识别出血源，还可决定进一步的治疗方法[1]。尽管急诊结肠镜检查是非常必要的，但是多数老年患者存在多重疾病和多重用药，特别是因心脑血管疾病而经常使用抗凝药物，有可能增加结肠镜检查相关不良事件发生风险。然而遗憾的是，老年患者肠道准备和内镜干预的安全性仍然是未知的，缺乏指南或共识意见，临床医生往往凭经验和“胆识”选择是否进行该项检查，导致一定数量的LGIB患者失去早期干预的机会，甚至造成严重后果。本文复习国内外文献，结合临床实际，对LGIB患者结肠镜检查前的肠道准备和检查过程中的良好技巧等进行梳理，供临床医生参考。

1 LGIB的概念

LGIB是指十二指肠悬韧带（Treize韧带）以下的肠段出血，包括空肠、回肠、结肠及直肠病变引起的出血。LGIB的主要表现为便血，病变位置越低出血量越大、出血速度越快、便血颜色越鲜红；病变部位高，血液在肠道停留时间长，大便也可呈黑色。小肠出血多为暗红色血水，肛门、直肠的病变多为鲜红色血便，多不与粪便相混而附着于大便表面，或便后滴血。急性LGIB患者可出现头晕、乏力、口渴、出虚汗、面色苍白、心率增快、血压下降等循环血容量不足的表现。

2 结肠镜检查前的准备

2.1 保证生命体征平稳 保证生命体征平稳的标准是：神志清楚，呼吸平稳，在不用升压药、适当侧身活动的状态下，血压和心率没有大的波动，至少保证2个“100”，即收缩压不能低于 100 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），心率不能超过100次/分。

稳定血压和心率的基本方法是：（1）积极补充血容量，不能被“心功能不全”绑架而导致灌注不足，右旋糖酐是安全有效的，实时心电监护和密切注意有无肺水肿的体征；（2）血红蛋白低于70 g/L时要积极输血，特别是网织红细胞和（或）尿素氮持续增高者，或短期内出血量超过500 mL者，血红蛋白高于90 g/L时尽量不要输血（但要备血），以防增加血管压力而不利于止血；（3）慎用注射止血药物，因肿瘤患者往往有高凝状态，为避免血栓风险，可给予凝血酶或8%正肾盐水口服或灌肠。作者曾用磷酸铝凝胶混合凝血酶治疗因门脉高压导致的上段空肠出血，收到比较好的效果。

2.2 肠道准备 良好的肠道准备可改善结肠的可视化，国内普遍应用口服聚乙二醇（PEG）电解质散为基础的准备方案。多数患者可以口服PEG电解质散（只是很多医生担心加重出血而不敢用），要缓慢饮用（一般3～4 h口服2 000 mL）。过快可能会出现呕吐、低钾血症、吸入性肺炎、心脏容量超负荷的风险，以及结肠出血或肠内容物排泄过快等影响生命体征（低血压等）的变化[1]。饮水有困难者（如有神经系统基础疾病者），也可经鼻胃管进行肠道准备。

在过去13个报告中，只有4例出现心脏容量超负荷[2]。这些患者均存在血液透析和严重的心脏病，其中3例患者接受了大容量的盐水净化，从而导致容量过多。相反，PEG电解质散通过肠道而不被吸收，即使在慢性充血性心力衰竭患者或慢性肾病患者中使用PEG进行肠道准备也是安全的。虽然有报道LGIB患者有7%的充血性心力衰竭和28%的慢性肾脏疾病的既往史，但其并没有出现心脏容量超负荷[3]。没有临床报道低血压的发生会影响肠道准备过程，但医生需要准备静脉输液、输血，及时纠正患者不稳定的血流动力学。最近的一项研究中有2%的患者在准备肠道期间出现呕吐，因为有足够的监护所以没有一例发生吸入性肺炎[4]。如果患者发生呕吐，医护人员应该在吸入性肺炎发生前停止肠道准备工作。有研究认为，使用鼻胃管肠道准备会增加吸入性肺炎的风险[4]。给予老年患者PEG电解质散有时会出现低钾血症（＜3 mmol/L），其发生通常是复杂的，有时很严重，因此需注意监测电解质，特别是心脏或肾脏疾病患者[5]。如果因种种原因不能完成良好的肠道准备，可以使用奥林巴斯冲洗泵追加肠道清洗以获得更好的可视化[6]。作者经常用结肠途径治疗机温水（水温过低会使患者出现寒战）低压追加清洗。

2.3 麻醉评估 高龄患者尽可能进行无痛结肠镜检查，恰到好处的麻醉还是很安全的，但大多数麻醉医师往往还是心存顾虑，这也是延误或终止结肠镜检查的重要原因。患者和家属充分知情并签署知情同意书后，在严格心电监护下作者采用静脉缓慢推注地西泮（10～20 mg）镇静，然后肌内注射盐酸山莨菪碱5～10 mg。这种方法目前仅用5例，没有发生不良反应，后续仍需更多病例多中心临床观察以证实。

2.4 结肠镜检查 急诊结肠镜检查者必须是高年资医师（熟练结肠镜检查至少5年以上），动作温柔，冲水适量（尽量用温盐水），否则可能出现穿孔、心血管事件及脓毒症等结肠镜检查相关的不良事件[2]。

一项161例在院老年LGIB患者急诊内窥镜回顾性研究发现，充分的肠道准备后全结肠镜检查过程中有14%的患者出现低血压和1%的患者出现心脑血管事件，但没有发生穿孔[3]。这些不良事件发生率与年龄和性别相匹配的非LGIB患者相比无统计学差异。这项研究还提示，高龄、并发症和抗血栓药物的使用等并不增加这些不良事件发生风险，即这些急性病例的结肠镜检查还是比较安全的。

有研究者评估了4个结肠镜检查相关的不良事件[2]，提示PEG电解质散肠道准备的LGIB患者，尽管有低血压和心脑血管事件的发生，但没有出现穿孔或脓毒症。虽然没有研究报道在结肠镜检查过程中设置预防急性低血压的方法，但还是建议预防因失血导致血流动力学的变化。事实上，非消化道出血患者择期结肠镜检查时也有5%～7%的患者发生低血压[7]，甚至达到11%[3]。

穿孔的病例相对较少[8]，但急诊结肠镜检查可能由于肠道准备不良影响观察，特别是结肠憩室的存在可能诱发穿孔[9]。因此，进行急诊结肠镜检查时应特别谨慎。有2例患者之前有脑梗死病史和抗血栓药物治疗史，因消化道出血而停用抗血栓药物，结果发生了心脑血管事件[3]。WITT等[10]报道，胃肠道出血后停止华法林的治疗可能有助于减少再出血的发生率，但其似乎增加了心脑血管血栓形成的风险，甚至增加死亡风险。

脓毒症是一种罕见的不良事件。13项研究报告中，只有1项研究报告了1例脓毒症，且该患者有动静脉瘘，因魏氏梭菌感染导致脓毒症[2]。结肠镜检查可能由于细菌移位而增加败血症发病风险。

目前的研究还有一定的局限性，包括内镜医师的经验，老年患者因基础疾病的复杂而不是一个比较好控制的理想人群，病例和对照之间的并发症有很大的差异，特别是回顾性分析排除较多信息不全的患者，降低了结果统计分析的效能。所以，还需要多中心和大样本的研究。

总之，有并发症和使用抗血栓药物的老年急性LGIB患者，肠道准备方法和结肠镜检查的不良事件发生率低，年龄和性别调整后与非LGIB病例无统计学差异。及时检查，积极干预，权衡利弊，谨慎操作，可能会收到事半功倍的效果。但一定要充分了解患者的基础疾病，及时纠正血流动力学的变化，严密监测生命体征，随时预防低血压的发生。

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