老年患者的再喂养综合征

吴思思，李银玲，王炳元（中国医科大学附属第一医院老年消化科，辽宁沈阳110001）

营养不良是指由于疾病引起的营养不足或营养失调，在老年人中很常见。随着老年人口的增加，对老年患者营养不良的诊断和治疗的关注也日趋增加[1]。尽管营养不良是营养师的职责，但在大部分医院，尤其是基层医院，营养不良基本上由消化科医生评估和处理。

再喂养综合征（RS）是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质导致的以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状，如水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭等，是在纠正老年营养不良过程中常出现的致命并发症之一[2]。因此，对这一过程的管理可能极具挑战性，但并未引起临床医生、护理人员和家属的足够认识，往往造成极严重的后果。本文就RS的病理生理、临床诊断标准和应对策略等作一简要概述。

1 RS的病理生理[3]

由于某种疾病的限制导致患者主动或被动禁食，超过一定时间（一般大于或等于5 d），体内的胰岛素分泌减少伴随胰岛素抵抗和胰高血糖素分泌增加，细胞内糖原、脂肪和蛋白质分解以提供能量并参与糖异生。这一分解代谢过程导致机体磷、钾、镁和维生素等微量营养素的消耗。RS的这种代谢特征，通常在营养治疗后3～4 d发生。

由于机体保护性的调节，一定时间内血清磷、钾、镁浓度可能正常，或由于维生素B1、磷酸盐、钾和镁相对不足而开始出现轻微的症状。随着碳水化合物的摄入，特别是补充大量碳水化合物后，血糖升高，激活了胰岛素能量系统，糖酵解-氧化磷酸化重新成为主要供能途径。当低胰岛素状态突然恢复到正常或略高于正常水平时，迅速导致血清钾、磷、镁转移至细胞内，形成低磷血症、低钾血症和低镁血症，低镁血症常加剧低钾血症，并影响补钾效果。因为营养治疗期间细胞内镁离子下降程度较磷酸根离子下降程度轻，所以，RS低镁血症尚不会引起糖酵解-氧化磷酸化和线粒体呼吸链的抑制。

糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗维生素B1。维生素B1缺乏时，蛋白合成受阻，血清支链氨基酸增多，其生酮、氧化途径增强；在维生素B1-双磷酸盐减少的条件下，酮体脱羧、脱氢反应受阻，导致乳酸盐和酮酸盐积聚和代谢性酸中毒，加剧呼吸衰竭，使小动脉和小静脉扩张，导致充血性心力衰竭，并且随着时间的推移日趋严重[4]。维生素B1是胆碱酯酶抑制剂，营养治疗阶段机体需求增加、储量较少（30 mg），导致乙酰胆碱分解增多，神经传导受阻，表现为上升性对称性感觉、运动、反射障碍和记忆障碍，如麻痹、肌痛、威尼克脑病等。

2 RS的高危因素和判断标准

≥5 d 的营养不足，体重指数（BMI）＜16 kg/m2为 RS发展的最重要因素，其他重要的危险因素还包括患者3～6个月体重下降超过15%，以及营养治疗前血清电解质、维生素水平降低等。

英国国家卫生研究院和护理卓越研究所（NICE）制定了RS的高危人群标准，患者有以下1个或多个表现：（1）BMI＜16 kg/m2；（2）无意减肥，但在过去 3～6 个月体重下降大于15%；（3）进食减少或禁食超过10 d；（4）在恢复营养之前患者的血清钾或镁水平低于正常值。或者患者有以下 2 个或多个表现：（1）BMI＜18.5 kg/m2；（2）无意减肥，但在过去3～6个月体重下降大于10%；（3）进食减少或禁食超过5 d；（4）有酗酒史或应用药物史，包括胰岛素、化疗、抗酸剂或利尿剂等[5]。

短期营养评估问卷（SNAQ）也是经常推荐的方法。其内容包括：（1）无意减肥，但过去6个月内体重下降大于6 kg（记3分），或在过去1个月内体重下降大于3 kg（记2分）；（2）在过去的3 d内几乎没有营养的摄入，或1周内营养摄入均少于正常（记1分）；（3）过去的1个月管饲营养或仅给予营养饮料（记1分）。0～1分：无营养风险，2 分：中等风险，3～5 分：高风险[6]。

3 RS的流行病学

越来越多的研究认为，RS是一种常见的、重要的临床问题，通常与急性或慢性饥饿有关。但缺乏标准的定义、研究设计和规范的患者人群，以及大样本随机研究，更缺乏临床真实医学的研究，导致发病率有很大的差异。一项纳入基于内科疾病的178例老年患者的研究显示，54%的患者被认为存在RS高风险，实际确诊为RS者有8%[7]。一项纳入337例重症监护病房（ICU）患者的回顾性研究显示，符合RS者高达36.8%[8]。近3/4的老年住院患者存在营养风险，342例存在营养不良的年龄在（83.1±6.8）岁的ICU患者中，RS的发生率为69.9%（约 2/3为女性）[9]。

另一项43例老年营养不良患者的研究中[年龄（83.8±7.5）岁，58%是女性]，血清镁和磷酸盐平均基线浓度分别为0.89 mmol/L和1.07 mmol/L，10例患者的血清镁浓度下降了0.2 mmol/L，而20例患者的磷酸盐浓度轻度下降，没有出现明显的RS，说明RS的发生与基线离子的水平有关[10]。

4 RS的检测

低磷血症可能是RS最重要的危险因素。低磷血症常发生于恢复营养的2～7 d，一般在第5天[7]。这一时间点为临床医生提供了一个监测危险患者的实用指标。尽管SNAQ阳性预测值较低和阴性预测值较高，使得该问卷在日常实践中低分有利于排除RS的可能性。心率增加与RS的发生相关，于1、2、7 d最为明显，因此注意基线的心率非常重要[7]。

5 RS的处理

轻度低磷血症（＜0.6 mmol/L）可无症状，并能迅速扭转，中等程度的低磷血症（0.3～0.6 mmol/L）症状轻微，可能被忽略，患者可能会发现肌肉无力；＜0.3 mmol/L时可能出现典型的低磷血症。在这个特定的临床情况下，如果医生没有高度的警觉性，患者神志不清的状态可能被误解为震颤、谵妄[10]。

在葡萄糖输注过程中，肝糖原的沉积降低了血液中的钾含量。钾是细胞糖原合成的重要调节器，储存1 g糖原，需要0.36 mmol钾。低血钾严重影响糖原的合成[11]。

硫胺素缺乏对RS也是非常重要的。在糖代谢的酶促反应中，碳水化合物代谢活性的增加消耗大量的硫胺素，可能会导致硫胺素相对缺乏。患者常出现一些非特异性的症状，包括头痛、虚弱、眼肌麻痹、共济失调、腹部不适。合并心血管疾病的情况下，出现类似于心力衰竭的表现，这些症状可能经常被忽视。有严重营养不良的老年患者，应尽早补充硫胺素。一般健康人1 000 kcal（1 kcal=4.184 kJ）热量补充 0.5 mg硫胺素[12]。虽然欧洲神经学会联盟和皇家医师学院建议高剂量（3×200 mg或1×500 mg）静脉注射硫胺素，但对其最佳剂量没有达成共识。HERSHKOWITZ等[13]报道，每天静脉注射硫胺素100 mg，连续2 d，可显著改善硫胺素缺乏症患者的临床症状。

老年营养不良的患者有更高的RS发病危险，应逐步给予营养补充，强调补充足够的维生素和矿物质。密切监测患者的生命体征、电解质、外周水肿和精神状态的变化。一般来说，开始经口进食，推荐的营养方案是前 3 天以每天 10～15 kcal/kg，4～6 d 增加到 20 kcal/kg，7～10 d 增加到 20～30 kcal/kg[14]。

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