不同肝血流阻断方法对外科手术切除原发性大肝癌患者疗效的影响

庄盛威　林燕燕

[摘要] 目的 探讨不同肝血流阻断方法对外科手术切除原发性大肝癌患者治疗效果。 方法 对2015年1月～2017年9月在福建医科大学附属第一医院手术治疗的127例原发性大肝癌患者按照肝血流阻断方法的不同分为肝门阻断组、半肝阻断组和联合阻断组，观察比较三组患者手术指标、肝功能指标及并发症发生情况。 结果 联合阻断组出血量（342.17±95.52）mL、输血量（181.63±52.96）mL，较肝门阻断组和半肝阻断组明显下降（P<0.05）；联合阻断组AST（26.39±5.95）U/L、ALT（49.65±7.64）U/L、TBIL（10.66±2.52）μmol/L，明显低于肝门阻断组和半肝阻断组（P<0.05）；三组患者切口感染、膽瘘、胸腹腔积水、肺部感染不良反应发生率比较，无明显差异（P>0.05）。 结论 外科手术切除原发性大肝癌患者应用联合阻断可有效降低术中失血量，减少输血量，改善肝功能，促进术后康复，值得临床推广应用。

[关键词] 肝门阻断；半肝阻断；联合阻断；原发性大肝癌；外科手术

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）29-0038-03

Influence of different hepatic blood flow blocking methods on the curative effect of surgical resection of patients with primary massive liver cancer

ZHUANG Shengwei1 LIN Yanyan2

1.Department of General Surgery， Xiamen Branch， Zhongshan Hospital， Fudan University， Xiamen 361000， China； 2.The Cadre Ward， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different hepatic blood flow blocking methods on surgical resection of patients with primary massive liver cancer. Methods A total of 127 patients with primary hepatocellular carcinoma who underwent surgical treatment at the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2015 to September 2017 were divided into hepatic portal occlusion group， half liver block group and combined occlusion group according to different methods of hepatic blood flow interruption. The surgical indexes， liver function and complications of the three groups were compared. Results The amount of bleeding（342.17±95.52） mL and blood transfusion （181.63±52.96） mL in the combined occlusion group were significantly lower than those in the hepatic portal occlusion group and half liver block group （P<0.05）. The AST （26.39±5.95） U/L， ALT （49.65±7.64） U/L， TBIL （10.66±2.52） μmol/L in the combined occlusion group were significantly lower than those of the hepatic occlusion group and the half liver block group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of infection， biliary fistula， hydrothorax and pulmonary infection， and pulmonary infection （P>0.05）. Conclusion The combined blockade in surgical resection of primary large liver cancer can effectively reduce intraoperative blood loss， reduce blood transfusion， improve liver function， and promote postoperative rehabilitation. It is worthy of clinical application.

[Key words] Hepatic portal occlusion； Half liver block； Combined block； Primary large liver cancer； Surgery

肝癌为临床常见恶性肿瘤，病死率高。原发性大肝癌指肿瘤最大直径超过5 cm的肝癌，原发性大肝癌发病隐匿，病情变化快、恶性度高，为临床较为常见疾病，且患者伴有不同程度肝硬化[1-4]。肝肿瘤全切除术为临床治疗原发性大肝癌的重要方案，手术过程中的出血量可直接影响治疗效果及术后并发症。肝血流阻断法不断发展创新，临床正寻求一种在肝切除手术中可降低术中出血量、降低并发症的方法[5-6]。本文通过对福建医科大学大学附属第一医院收治的127例原发性大肝癌患者的临床资料进行回顾性分析，讨论肝血流阻断方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取福建医科大学大学附属第一医院收治的127例原发性大肝癌患者，按肝血流阻斷方法的不同分为肝门阻断组、半肝阻断组和联合阻断组。肝门阻断组患者42例，男32例，女10例，年龄40～65岁，平均（49.09±4.51）岁，肿瘤大小（9.31±0.75）cm，MELD评分为（30.02±6.71）分；半肝门阻断组患者31例，男24例，女7例，年龄41～66岁，平均（49.62±4.91）岁，肿瘤大小（9.07±0.99）cm，MELD评分为（31.64±5.93）分；联合阻断组患者54例，男41例，女13例，年龄39～67岁，平均（50.37±5.61）岁，肿瘤大小（9.97±1.26）cm，MELD评分为（30.95±5.29）分。纳入标准：患者家属自愿参与并签署知情同意书，经临床诊断符原发性大肝癌诊断标准，经医院伦理委员会批准。排除标准：联合脏器手术其他血流阻断方式治疗的原发性肝癌、肿瘤破裂出血、多发转移瘤等[7]。三组患者上述一般资料比较均无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

肝门阻断组患者应用Pringle阻断，全身麻醉，开腹，将腹腔小网膜打开，导尿管缠绕肝十二指肠韧带，阻断肝动脉和门静脉，给予肝切除术，阻断间隔不超过10 min，切除阻断3 min，再次阻断。

半肝阻断组患者将第一肝门解剖，将肝门分叉血管分离，应用Pringle阻断，开腹后找肝总管，寻至肝门找到左右胆管汇合处，切开肝包膜，将直角钳插入，分离肝实质，直角钳经肝尾状叶包膜穿出，左侧引入导尿管，阻断半肝血流。

联合阻断组：联合应用Pringle阻断和下腔静脉阻断法，找到肝下下腔静脉，进行解剖，弹性色带阻断。

1.3 观察指标

手术指标包括：阻断时间、手术时间、出血量、输血量。肝功能指标包括：AST、ALT、TBIL水平。并发症发生情况包括：切口感染、胆瘘、胸腹腔积水、肺部感染。

1.4 统计学方法

数据资料利用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间计量资料比较采用方差分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 三组手术指标比较

三组患者阻断时间和手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。联合阻断组出血量、输血量较肝门阻断组和半肝阻断组明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 三组肝功能指标比较

联合阻断组AST、ALT、TBIL明显低于肝门阻断组和半肝阻断组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 三组并发症发生率比较

三组患者切口感染、胆瘘、胸腹腔积水、肺部感染不良反应发生率比较，无明显差异（P>0.05），见表3。

3讨论

肝癌占消化系统肿瘤第三位，原发性肝癌发现时多体积过大，肿瘤直径≥5 cm，患者多伴有乙型肝炎病史，肝细胞反复修复，易出现肝纤维化，若得不到及时治疗和阻断，可出现不同程度肝硬化。伴有肝硬化患者在选择治疗方案时增加治疗难度，特别是患者在进行肿瘤根治治疗时，术中出血量和肝切除量直接影响患者恢复及预后。手术为临床治疗早期原发性大肝癌的主要方案，但手术引起出血和肝叶切除直接影响术后恢复。不同血流阻断术对手术效果及预后影响甚大，因此选择合适的血流阻断方法为临床治疗的关键，常见血流阻断法包括：肝门血流阻断法、半肝血流阻断法、联合阻断法。Pringle阻断法为临床常用的肝血流阻断法，可降低肝脏出血，操作简便。为防止长时间缺血导致的再灌注损伤和继发性肝损伤，在血流阻断时应注意阻断时间，每次阻塞时间低于20 min，若需要继续手术治疗，应解除阻断5 min，实施间接阻断法[8-9]。在阻断血供时肝脏为缺血状态，病灶血供被阻断，肝组织处于缺血缺氧状态，阻断门静脉，可出现门静脉回流受阻，增加出血风险，特别对于肝硬化患者来说风险性更高。

第二肝门肝肿瘤因肝静脉移位，压迫肝静脉，手术过程中分辨肝静脉走向难度大，控制出血难度增加。部分肝切除手术中出血原因中约60%与肝静脉损伤相关[10]。肝静脉阻断可阻断肝切除区域的门静脉、肝静脉血流和肝动脉，同时单独阻断第一肝门血流降低术中出血量，降低肝静脉返流创面出血，使腔静脉血流通畅，保证血流动力学稳定。

缺血和再灌注为导致肝损伤的重要因素，缺血时氧和能量不足，代谢产物堆积，可对肝细胞产生严重损伤，线粒体损害，引起细胞死亡[11]。阻断后再灌注时菜组对肝脏造成损伤。原发性肝癌患者多伴有不同程度肝硬化，肝硬化患者肝组织对缺血缺氧承受能力性降低，肝血供受阻可引起肝坏死，严重甚至导致肝衰竭，特别是肝切除患者，保护肝细胞功能具有重要临床意义[12]。

为防止肝血流阻断，半肝血流阻断可阻断患侧血供，保证正常侧的血供，但该方法不能解决肝静脉出血风险，仍存在弊端。Pringle阻断联合下腔静脉阻断法可降低术中出血量，促进肝功能恢复，肝下下腔静脉阻断可降低门静脉出血，控制中心静脉压，降低肝静脉出血几率。联合血流阻断从解剖学角度建立患侧和健侧血流的隔离，从根本上避免手术过程中肿瘤细胞血行传播[13]。文献报道，通过不同方法进行肝切除术的原发性大肝癌患者，应用联合血流阻断患者术后肿瘤转移率下降，无瘤生存时间明显延长[14-15]。

本研究显示，联合阻断组出血量和输血量同肝门阻断组和半肝阻断组比较明显下降，AST、ALT、TBIL肝功能水平显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，联合阻断血流在外科手术切除原发性大肝癌中可降低出血量及和输血量，促进肝功能恢复，临床值得推广应用。

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（收稿日期：2018-06-20）