不同内固定物用于Lisfranc关节中间柱损伤内固定治疗的疗效对比

朱建祥　梅超　夏增兵　胡文林

[摘要] 目的 分析Lisfranc關节中间柱损伤时以不同内固定（螺钉、钢板、克氏针）行内固定治疗的效果。 方法 以2011年1月～2016年12月期间我院收治的145例Lisfranc关节中间柱损伤者为观察对象，所有患者均行内固定治疗，随机分为三组，观察1组49例（行螺钉内固定）、观察2组48例（行钢板内固定）、对照组48例（以克氏针行内固定），术后对患者随访1年，观察患者骨折恢复情况，采用骨科足踝学会（AOFAS）标准评估足功能恢复，比较三组患者疗效差异，记录患者骨折愈合时间，以视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度进行评分，统计术后患者并发症（足弓塌陷、感染、创伤性关节炎等）发生情况。 结果 观察2组恢复优良率为83.33%高于对照组的52.08%、观察1组的65.31%，差异有统计学意义（P<0.05）。各组术后疼痛程度、骨折愈合用时有明显差异，且以观察2组患者愈合用时短、疼痛轻，差异有统计学意义（P<0.05）。观察2组并发症发生率为6.25%低于对照组的27.08%、观察1组的16.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 Lisfranc关节中间柱损伤以钢板行内固定，患者关节功能恢复好，并发症少、骨折愈合快。

[关键词] Lisfranc关节；螺钉；中间柱；钢板；内固定

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）29-0061-04

Comparison of different internal fixators on the internal fixation treatment of Lisfranc joint middle column injury

ZHU Jianxiang1 MEI Chao2 XIA Zengbing1 HU Wenlin1

1.Department of Orthopaedics， the First People's Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Endocrinology， the First People's Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of different internal fixation （screw， plate and Kirschner wire） on the internal fixation treatment of Lisfranc joint middle column injury. Methods A total of 145 patients with Lisfranc joint intermediate column injury in the hospital from January 2011 to December 2016 were included in the study. All patients underwent internal fixation and were randomly divided into 3 groups. 48 patients in the group 2 underwent intraplate fixation. 49 patients in the group 1 underwent screw internal fixation and 48 patients in the control group were fixed with Kirschner wire. The patients were followed up for 1 year after operation. The fracture recovery was observed and evaluated by the Association of Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）， and the difference between the three groups was significant. The fracture healing time was recorded. The pain degree was scored by visual analog scale （VAS）. The postoperative complications were counted （foot arch collapse， infection， traumatic joint， etc）. Results The excellent and good recovery rate of the group 2 was 83.33%， higher than that of the control group（52.08%）， and the excellent and good recovery rate of observation group 1 was 65.31%， with statistically significant difference（P<0.05）. There were significantly differences in the degree of postoperative pain and fracture healing in each group. The patients in group 2 had short healing time and mild pain， with significant difference（P<0.05）. The incidence of complications in the group 2 was 6.25%， lower than that in the control group （27.08%） and the observation group （16.33%）， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The middle column of Lisfranc joint is fixed by internal fixation of the plate. The recovery of joint function of the patient is good. There are fewer complications， and the fracture healing is faster.

[Key words] Lisfranc joint； Screw； Middle column； Steel plate； Internal fixation

Lisfranc关节是人体解剖结构中具有复杂结构的多关节系统，俗称为跖跗关节，由肌肉、韧带、骨关节、肌肉共同组成，是组成人体足横弓、纵弓的重要结构，在中足、前足移行方面发挥重要作用[1]。临床认为人体中没有其他任何部位能在维持跖跗关节稳定上发挥替代作用，Lisfranc关节损伤患者临床表现为活动受限、疼痛、肿胀、负重行走不良等，若治疗不及时可致跛行、足背疼痛，严重者可导致足功能减退，引发残疾[2]。目前治疗重点在于恢复足弓正常形态及关节的稳定，以减少伤残，促进患者功能恢复，临床认为及时有效的解剖复位及稳定的固定，能利于患者术后早期进行功能训练，从而促进患者康复，因此如何有效对骨折处稳定固定得到临床治疗医生的关注[3]。本文通过观察2011年1月～2016年12月期间145例患者分别以螺钉、钢板、克氏针行内固定治疗的效果，旨在为今后疾病治疗提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

以2011年1月～2016年12月期间我院收治的145例Lisfranc关节中间柱损伤者为观察对象，随机将其分为三组，观察1组49例，年龄24～72岁，平均（45.61±5.03）岁，男29例，女20例，伤后就诊时间12～30 h，平均（23.94±2.06）h，损伤原因：坠落伤9例、碾压伤23例，扭伤11例，压砸6伤；观察2组48例，年龄20～69岁，平均（45.12±5.36）岁，男28例，女20例，伤后就诊时间10～31 h，平均（23.70±2.15）h，损伤原因：坠落伤8例、碾压伤23例、扭伤10例、压砸7伤；对照组48例，年龄22～71岁，平均（45.83±5.12）岁，男29例，女19例，伤后就诊时间11～34 h，平均（23.94±2.06）h，损伤原因：坠落伤7例、碾压伤24例、扭伤11例、压砸6伤，受术者组间基线资料比较无差异（P>0.05）。

纳入标准：所有患者均有足部外伤史，入院时存在不同程度患侧活动障碍、肿痛，经影像学检查确诊为Lisfranc关节损伤[4]，医院伦理委员会审核通过，患者未合并严重感染性疾病，符合手术指征，无手术禁忌证，未合并代谢性骨病或严重神经、血管损伤，患者自愿参与签署知情同意书。

排除标准：有严重凝血功能障碍，经检查患有合并风湿性或痛风性关节炎等影响下肢功能恢复的疾病，不耐受手術全身基础情况较差者，未按规定完成随访、手术治疗者，临床资料不全者。

1.2 方法

所有患者经检查确诊疾病后，均给予常规检查了解患者是否有手术禁忌证，同时对患足摄片（正位、30°斜位、侧位），必要时行CT扫描三维重建来观察患足情况，了解跖跗关节不稳程度及损伤移位方向、程度，将患肢抬高超过心脏水平位，并内服消肿止痛、活血化瘀药，外敷冰硝散，在确诊手术签署相关同意书后，术前禁食、禁水，备皮。

对照组：患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉，常规消毒、铺单，在足背以跖跗关节为中心纵行做小切口，切开皮肤至浅筋膜，找出、切开伸肌下支持带，后对神经、肌腱、足背动脉等分离、显示，尽量保持关节囊处软组织完整性，将嵌入关节、骨折端坏死软组织清除，在C型臂辅助下对中间柱以克氏针撬拨复位，复位满意后，将导针从楔骨内侧缘斜向打入第2跖骨基底内侧，透视位置满意后，使用克氏针对骨折端进行固定，最后冲洗、关闭切口、引流，以无菌敷料包扎。

观察1组：取对照组相同体位、麻醉、术前准备，在足背侧以跖跗关节为中心在第1、2跖骨间隙处做长度8 cm的纵切口，依次切开皮肤至浅筋膜，分离浅筋膜，将伸肌下支持带找出、切开，后分离、显示神经、肌腱、足背动脉等，骨膜下分离并尽量保持软组织完整性。显露第2跖跗关节，对嵌入软组织、关节内凝血块、游离小骨片清除，对中间柱进行复位，在C臂机复位满意后，以克氏针临时固定，重建跖楔关节，选择空心螺钉旋入，在固定稳妥、复位满意后，清洗切口，逐层闭合放置引流条。

观察2组：如观察1组操作，在清除软组织、凝血块，复位中间柱、重建跖楔关节后，以钢板固定跖跗关节，从正位、30°斜位、侧位摄片，在观察复位满意后，冲洗、关闭切口、引流，以无菌敷料包扎。同时所有患者术后均给予预防性使用抗生素、患肢抬高制动，定时换药保持切口敷料干燥，使用消肿药减轻足部肿胀，一般引流管放置1～2 d后拔除，2周可拆线，6周可取克氏针，同时对患足以石膏固定，3个月内禁止负重，3个月后去除石膏，并根据患者恢复情况给予早期康复训练，注意训练时避免造成内固定折断。

1.3 观察指标

术后对患者随访1年，观察患者骨折恢复情况，采用骨科足踝学会（AOFAS）标准进行评估，比较各组功能恢复差异，记录患者骨折愈合时间，统计其疼痛程度及并发症发生。并发症包括：关节僵硬、切口感染、创伤性关节炎、内固定松动、足弓塌陷、关节再脱位、组织感染或坏死。关节功能恢复以AOFAS[5]标准对患者活动、疼痛、跛行等情况进行评估，优：得分85分及以上，步态正常、关节活动无障碍；良：评分60～84分，关节活动轻度障碍、步态正常；一般：评分40～59分，活动时疼痛，有活动障碍；差：40分以下，行走疼痛、活动重度障碍，关节肿胀。骨折愈合标准[6]：影像学检查骨折线消失，骨折处无疼痛、压痛，可完全负重行走。疼痛程度采用VAS[7]评分，总分10分，0分：无痛，0级；1～3分：轻度疼痛，不影响休息，Ⅰ级；4～6分：中度疼痛，影响休息，Ⅱ级；7分以上：疼痛难以休息，Ⅲ级，分数越高疼痛程度越强。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，多组间计量资料比较采用方差分析，两两比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组关节恢复情况比较

观察2组恢复优良率为83.33%高于对照组的52.08%、观察1组的65.31%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2各组患者疼痛、骨折愈合情况比较

各组术后疼痛程度、骨折愈合用时有明显差异，且以观察2组患者愈合用时短、疼痛轻，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 各组并发症发生比较

观察2组并发症发生率为6.25%低于对照组的27.08%、觀察1组的16.33%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

Lisfranc关节中间柱损伤是临床较为少见的骨折类型，且由于该部位解剖结构复杂，骨骼影像相互重叠，临床诊断时易出现漏诊、误诊情况，但鉴于其在人体解剖结构中的特殊性，若治疗不及时可致骨折畸形、行走疼痛、前足畸形等严重并发症[8]。不仅有致残风险，还会造成患者生活质量降低，因此如何有效恢复足弓形态、关节稳定、消除疼痛，使患者足功能恢复得到临床重视。

田伟等[9]提出对于骨折疾病治疗，任何方向、部位移动都应得到解剖复位，其认为骨折恢复的效果与临床准确复位、坚强内固定有关。早期临床多行闭合复位石膏固定或闭合复位以克氏针维持复位再用石膏固定，但鉴于Lisfranc关节为多个小关节组成关节复合体，大量实践表明患者复位效果不理想，部分轻微损伤易漏诊，造成细小关节半脱位，造成整个关节复合体不稳定，术后足弓异常、固定松动等发生几率较高，部分患者足功能严重受限[10-12]。目前主要采用切开复位内固定，但不同内固定物临床所取得的固定效果不同，进而使得术后关节功能恢复产生差异。本次观察2组恢复优良率为83.33%高于对照组的52.08%、观察1组的65.31%，且组间骨折愈合、疼痛情况比较，三组有明显差异（P<0.05），且以观察2组患者愈合用时短、疼痛轻（P<0.05），提示切开复位内固定治疗中选择钢板行内固定，骨折治疗效果优于螺钉、克氏针。临床发现Lisfranc关节背侧筋膜强度比跖侧筋膜小，其骨性稳定依靠第 2 跖骨基底、三个楔骨所形成的卯榫状结构，由于跖跗关节中心点在人体第2跖骨基底部、第2跖跗关节处，即足部纵弓与横弓的交叉点，因此当足部受外力出现跖跗关节脱位时，首发部位便是中心点处的第 2 跖骨[13]。因此治疗重点在于对中心点处关节进行精确复位及有效固定，克氏针固定操作简便，对患者软组织、关节损伤小，但本次结果显示患者疗效较低、骨折愈合用时较长，分析原因可能与其强度不高，有针尾留于皮外，无法对抗中足分散外力，导致骨折易出现滑移，固定不稳定、复位丢失，影响治疗效果。观察1组使用的内固定物为螺钉，其较克氏针能提供较大固定强度，还有加压作用，患者术后不易出现固定松动，同时切开复位能实现关节精确对位，故观察1组疗效较高，但对于活动度较大的关节，螺钉集中较大负荷应力，导致断钉几率增加，于患者恢复不利[14-16]。本次观察2组使用钢板固定，其对关节面粉碎等螺钉无法处理的损伤能起到较好固定效果，具有较高弹性，于骨面紧密贴合，不会对关节面造成进一步的损伤，能良好适应关节弯曲应力，这有利于降低关节退行性病变发生，同时承载大部分负荷应力，也不易断裂。钢板内固定不仅能为关节损伤处提供坚强固定，利于骨折愈合、关节功能恢复，且即便出现断裂也较螺钉易取出，能有效避免术后骨性关节炎发生[17-18]。本次观察2组并发症发生率为6.25%低于对照组的27.08%、观察1组的16.33%，差异有统计学意义（P<0.05），表明钢板内固定不易引发并发症。本次三组均未出现组织坏死、感染情况，分析原因可能与术中清除碎骨块、软组织、凝血块等物质有关，这不仅有利于受损组织、关节结构恢复，还能减少术后并发症发生。螺钉植入于关节软骨，易造成关节损害引发创伤性关节炎，同时其断钉风险高，可引发针孔感染等情况，而钢板紧贴骨面，不会造成关节软骨继发性损伤，同时其固定牢靠，不易断裂，患者可在术后尽早进行功能锻炼，能有效避免关节僵硬、足弓塌陷发生[19-20]。

综上所述，Lisfranc关节中间柱损伤以钢板行内固定，患者关节功能恢复好，并发症少、骨折愈合快。

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（收稿日期：2018-06-21）