全麻下乳腺区段手术患者术中气道管理应用3号喉罩和4号喉罩的比较

郭文静 蔡昀方 刘文生

[摘要] 目的 Disposable LMA喉罩用于全麻下乳腺区段手术中气道管理，3号喉罩和4号喉罩术后并发症的比较。方法 选取2016年10月～2017年10月间在我院全麻下行乳腺区段切除术患者100例，体重50～70 kg，身高150～170 cm，随机分为A组（3号喉罩组）和B组（4号喉罩组）。记录两种型号喉罩的气道漏气压、置入时间、置入成功率、术中气道压、手术时间，并记录喉罩拔除后并发症（口腔黏膜损伤出血、术后咽痛及咽部不适）的发生情况。 结果 A组置入时间明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组置入成功率、气道压、口咽腔漏气压差异无统计学意义（P>0.05）。A组口腔黏膜损伤出血的发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后咽痛和不适感的发生率A组明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均未出现气道痉挛和误吸等并发症。 结论 乳腺区段手术女性患者选取3号喉罩更合适，可减少术后并发症的发生。

[关键词] LMA喉罩；乳腺区段切除术；型号；并发症

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章編号] 1673-9701（2018）29-0122-04

Comparison of No.3 laryngeal mask and No.4 laryngeal mask applied in intraoperative airway management in patients with breast surgery under general anesthesia

GUO Wenjing CAI Yunfang LIU Wensheng

Department of Anesthesiology，Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310011，China

[Abstract] Objective To compare the postoperative complications of disposable LMA No.3 laryngeal mask and No. 4 laryngeal mask in airway management in the mammary gland during general anesthesia. Methods 100 patients with mammary segmentectomy from the Department of General Anesthesia of Zhejiang Cancer Hospital October 2016-2017.10 were selected. The weight was 50-70 kg and the height was 150-170 cm. They were randomly divided into group A （No.3 mask group） and group B（No.4 mask group）. The airway leakage pressure， insertion time， insertion success rate， intraoperative airway pressure， and operative time of the two models of laryngeal mask was recorded. The complications after the removal of the laryngeal mask（bleeding of oral mucosa， postoperative sore throat and pharyngeal discomfort） were recorded. Results The insertion time of group A was significantly lower than that of group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the success rate of insertion， airway pressure， oropharyngeal cavity leak pressure between the two groups（P>0.05）. The incidence of oral mucosal injury and hemorrhage in group A was significantly lower than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative sore throat and discomfort was significantly lower in group A than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were no complications such as airway spasm and aspiration occurred. Conclusion The No. 3 laryngeal mask used in female mammary segmentectomy patients is more appropriate， which can reduce the occurrence of postoperative complications.

[Key words] LMA laryngeal mask；Mammary segmentectomy；Model；Complications

目前喉罩已广泛应用全麻手术患者[1-2]，乳腺手术一般平卧位，手术时间较短气道管理多采用喉罩[3-5]。乳腺区段手术为良性手术，多采用全麻可减少肌松药的用量，甚至保留患者自主呼吸，喉罩的应用相比气管插管可明显减少术后并发症的发生[6]。Disposable LMA喉罩是一次性无菌喉罩，由气囊、气道导管、食道引流导管、食道引流导管出口、牙垫、三插导管接头、充气管、指示囊泡和单向阀组成。喉罩厂家建议30～50 kg 的患者适合用3号喉罩，50～70 kg的患者适合4号喉罩，也有喉罩生产厂家建议喉罩型号的大小基于性别来选择（女性选择4号喉罩，男性选择5号喉罩）。而临床实际工作中，气道解剖结构的大小与肥胖及营养不良患者的体重并不呈直线相关[7-8]。即使在某些紧急情况下，患者的体重也不适用。有研究认为可根据面部结构来选择喉罩型号的大小[9]。任何一种单独因素作为选择喉罩大小的特意指标均不一定合理，因为性别、体重、身高和体质指数与口咽的大小和形状并无明显相关性。女性乳腺区段患者，术后无明显疼痛，口腔黏膜损伤及咽喉疼痛成为患者主要不适主诉[10]。由于手术时间较短，肌松要求不高，在保证正常通气的情况下，喉罩型号越小，置入越容易，而且对喉部黏膜损伤及患者术后不适感越少。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月～2017年10月间在我院择期全麻下行乳腺区段切除术的患者100例，ASA分级 Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：过度肥胖者（BMI>35 kg/m2）、已知的或可能存在困难气道的患者（张口度小于2.5 cm、头后仰受限者、MallampattiⅣ级和甲颏距离小于6.0 cm）、存在胃食管反流或误吸高风险者及患有呼吸系统疾病的患者或近一周有上呼吸道感染、咽喉痛者。所有患者随机均分为两组：A组（LMA 3号喉罩组）和B组（LMA 4号喉罩组）。两组患者一般情况（年龄、体重、身高）、插管条件及手术时间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 麻醉方法

采用雙盲法，所有患者术前常规禁食水8 h，均无术前用药。入手术室后开放静脉通路，常规监测心电图ECG（HR）、无创动脉血压（记录平均动脉压MAP）、血氧饱和度监测（SpO2）及BIS（监测麻醉深度）。麻醉诱导前再次评估患者的插管条件。诱导采用咪唑安定0.02～0.05 mg/kg静注，羟考酮注射液0.2 mg/kg静注，依托咪酯3 mg/kg静注，罗库溴铵0.3 mg/kg静注，待患者意识呼吸消失后，肌松起效下颌松弛，BIS值40～60时置入喉罩（将喉罩抽空气囊，用不含任何局麻药的水性润滑油润滑罩囊表面，由同一名操作熟练的麻醉医生采用食指法置入喉罩），并记录操作者喉罩置入时间（从医生拿起喉罩到有效通气建立的时间），然后用打气筒将套囊充气10～20 mL，直至套囊压力达到60 cm H2O[11-12]。喉罩置入是否成功（判断标准），通过呼气末二氧化碳波形和胸廓起伏判断喉罩是否有效通气，并手控通气下听诊无漏气声（在最大通气压力下有无漏气），引流管无气体漏出，并能顺利放入胃管引流，必要时通过纤维支气管镜检查。若手控通气漏气或气道压过高难以机械通气，需调整喉罩位置或拔出后重新置入，两次喉罩置入失败则改为气管插管，喉罩置入失败时，喉罩置入时间按照麻醉医生最后一次拿起喉罩到建立通气失败计算。气道漏气压的测量通过手控通气，将氧流量调至3 L/min，关闭麻醉机排气阀（APL阀），使气道压力上升至一稳定值，此时的气道压即为气道漏气压，气道压最高上升至40 cm H2O，停止操作防止气道损伤。测量过程中观察有无气体漏进胃内，防止返流误吸。喉罩置入成功后改为机械通气，设定相应的呼吸参数直至手术结束。麻醉维持采用异丙酚6 mg/（kg·h），瑞芬太尼5～10 μg/（kg·h）手术结束后，患者自主呼吸恢复，呼之能睁眼，BIS到80以上，予以拔出喉罩送入术后恢复室。

1.3 监测和观察指标

术中观察有无漏气，通过听诊喉部漏气声，有无返流误吸，气道压过高难以维持正常潮气量，喉罩移位，气道痉挛等发生。记录喉罩置入时间、术中气道压、气道漏气压、拔出喉罩后喉罩表面是否黏血（黏膜损伤包括喉罩置入和拔出时导致的组织损伤、黏膜出血、缺血，喉罩表面黏血作为黏膜损伤的表现[13]）、术后恢复室内随访咽痛及喉部不适的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料以（x±s）表示，组间差异采用成组t检验，组内差异采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者喉罩置入情况比较

A组患者置入时间（10.70±2.13）s明显短于B组患者的置入时间（16.88±1.72）s，差异有统计学意义（P<0.01），两组置入成功率、气道压、漏气压比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后并发症的比较

A组患者喉罩拔出后表面黏血的发生率为16%明显低于B组的34%（P<0.05），A组患者术后咽痛的发生率为12%明显低于B组的28%（P<0.05）。见表3。

3 讨论

喉罩是一种维持呼吸道通畅，介于气管插管和面罩之间的一种工具，操作方便，维持血流动力学稳定，无声带损伤，减少应激反应和麻醉药物药量，术后并发症少[14]。根据喉罩厂家建议喉罩型号可按体重选择，体重在30～50 kg患者选择3号喉罩，50～70 kg的患者选择4号喉罩。然而有研究表明气道解剖结构的大小与肥胖及营养不良患者的体重并不呈直线相关，性别是影响咽腔横截面积的一个重要的自变量，而年龄、身高、体重、体重指数不是影响咽腔横截面积大小的一个独立因素[15]，而且中国人咽喉结构短而窄，呈茶杯状，女性的咽喉结构直径要比男性的窄[16]。因而喉罩的型号选择不能单纯依据体重[13，17]。

以往研究認为4号罩因有较高的气道漏气压而更适合于女性患者[18]，但有研究表明没有必要为求更高的漏气压而选择较大型号的喉罩，喉罩型号越大与更困难和创伤性的插入相关[19]，而且对口腔黏膜损伤越重。4号喉罩比3号罩囊大，插入时遇到的阻力相对要大，同一患者咽喉腔大小不变，口腔操作空间不变，大罩囊更容易顶到上颚，阻力越大，插入的困难越大；喉罩尺寸越大，更放大这些缺点[20]。本研究也证明了这一点，4号喉罩的置入时间（16.88±1.72）s比3号喉罩（10.70±2.13）s要长。

选择较大型号的喉罩主要是因为其有更高的漏气压和密闭性，本研究结果显示3号喉罩与4号喉罩相比漏气压没有明显差异，而且研究[21]显示大多数患者的肺部可以通过20 cmH2O的密封压力进行通气，本研究中3号喉罩漏气压为（25.02±1.80）cmH2O足以提供这个水平的密封压力。而且3号喉罩明显减少了术后并发症的发生，由于乳腺区段手术为短小手术，术后无明显疼痛，喉罩通气带来的并发症为患者术后主要不适主诉，这也可能是引起医患纠纷的主要原因。本项研究结果显示3号喉罩术后拔除时，表面黏血的发生率（16%）明显低于4号喉罩组（34%），有统计学差异，与之前许多喉罩并发症研究结果相仿[3，22]。本研究的术后咽痛、不适感发生率，相比4号喉罩而言，3号喉罩明显降低（12%）。术后咽痛主要原因是罩囊对口咽部压迫导致，当喉罩对口咽部的压力超过平均血管灌注压时就会出现黏膜缺血的危险。此外，喉罩型号越大与口腔接触的表面积越大，这可能增加摩擦更容易导致口咽创伤，尤其是在肌松不足或者有自主呼吸的患者更容易发生。这可能是4号喉罩有较高的口咽出血率的原因。因此在满足正常通气的情况下喉罩型号越小并发症越小，3后号喉罩可明显减少此并发症的发生率。

本研究有一定局限性，研究中两组患者为南方女性身高为（159.36±4.91）cm、（159.82±4.59）cm，对于更高身高，体型相对较大的北方女性患者是否适用有待进一步研究。本研究为乳腺短小手术，对于较长时间的手术，随手术时间延长，口腔分泌物增加，口咽腔漏气压力改变，是否适用小型号喉罩有待进一步研究。

综上，乳腺区段手术女性患者选取3号喉罩漏气压足以保证正常通气，并且可减少术后并发症的发生，因而3号喉罩更合适。

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（收稿日期：2018-05-23）