医院医保医疗费用规范管理对医保支付效果的影响

谭卉妍 邹志辉 陈 敏 黄 凡 赖永洪

（1广州医科大学附属第一医院 广州 510120；2广州医科大学附属第三医院 广州 510150）

随着我国基本医疗保险制度建设和完善，医疗保险医疗费用（以下简称医疗费用）占医院经济收入的比重逐渐增大，且随着医疗费用总额控制的推进，医院的医疗费用管理水平越来越直接影响到医院的效益与发展，医院医疗费用管理已成为当前医院管理的重要内容。医院医疗费用管理主要是指医保定点医疗机构（简称医院）根据医保管理部门或经办机构（简称保方）的医保支付方式而建立的管理机制、制度、流程，医院医疗费用管理的基础是医院为参保人提供医疗服务发生的医疗费用和消耗的医疗服务成本，核心是医保支付方式，管理的主要内容包括争取合理的支付标准、合理诊疗控制医疗成本、规范医保管理行为等。本文主要研究的内容聚焦于规范医院医保管理行为方面。

为了提高医院医保管理内涵建设和服务水平，更好地维护医、保、患三方合法权益，中国医院协会医保管理专业委员会于2015年颁布并实施了《全国医院医疗保险服务规范》（简称“医院医保服务规范”），从基础管理、制度管理、流程管理和质量管理四个维度对医院医保管理中涉及政策制度、服务质量、医疗费用、机构人员、信息、应急等方面工作提出了规范化的要求，其中涉及医疗费用管理的内容占了三分之一。

本文对广州地区三级综合公立医院的医疗费用管理情况进行实证研究，通过对各医院在2015-2016年执行“医院医保服务规范”情况进行评价，了解各医院医疗费用规范化管理的情况，同时对各医院同期职工医保住院费用的支付效果进行分析，探讨医院医疗费用规范化管理对支付效果的影响，为改善医院医疗费用管理和医保支付效果提供相应的对策措施。

1 对象与方法

1.1 对象

本文研究对象是17家广州市基本医疗保险定点医疗机构中的三级综合医院，均为公立医院。

1.2 方法

1.2.1 “医院医保服务规范”调查评价

广东省医院协会医院医保管理专业委员会（以下简称“专委会”）于2016年3月至7月对广东省110家医保定点医院执行“医院医保服务规范”情况进行了问卷调查评价，从中取出属于本文研究对象的17家医院的调查结果进行分析，把这些医院执行“医院医保服务规范”情况视为对其医保规范化管理、医疗费用规范化管理的评价。问卷调查评价共设置36个项目，每项目评价满分为10分，涵盖医院医保的基础管理、制度管理、流程管理和质量管理四大类。在分析统计时采用百分制标化计分，每个大类项目分别占25%，以此计算该医院“医保规范化管理评价”的得分。同时选取问卷调查评价中有关医疗费用管理的12个项目，采用百分制标化计分进行分析统计，以此计算该医院“医疗费用管理评价”的得分。

1.2.2 医保支付效果的评价

本文以医保支付效果指数来定量评价保方支付给医院的医疗费用的支付效果，支付效果指数（payment effect index， PEI）是指年度医保支付费用（即定额标准×结算人次，视为医院实际收入）与参保人实际发生的医疗费用（即次均基本医疗费用×结算人次，视为医院应得收入）的比值[1]。即PEI=次均住院定额标准/次均住院基本医疗费用，PEI值越大表示医院医保支付效果越好。

1.2.3 统计分析

本文采用SPSS19.0进行统计分析。主要采用均数(mean)和标准差(standard deviation,S)、中位数(median,M)和四分位数间距(interquartile range,IQR)等进行描述性统计，并采用t检验、K-W秩和检验、相关分析等分析方法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院医保规范化管理的基本情况及其与医保支付效果的关系

“医院医保服务规范”的主要内容包括基础管理、制度管理、流程管理和质量管理四大部分，其中基础管理主要包括机构设置、定点医疗机构医保管理部门职责等；制度管理主要包括会议制度、工作通报制度、宣传培训制度、成本管理制度、信息管理制度、费用管理制度、危机管理制度等；流程管理主要包括门诊管理、住院管理和其他医疗相关管理；质量管理主要包括管理质量考核、医保指标、医疗指标、质量评价反馈等。结果显示，各医院医保规范化管理在流程管理方面的得分最高，且各医院间差异最小；制度管理方面得分最低；各医院间在质量管理方面差异最大。四个部分的得分有显著性差异（p=0.026）。各医院医保规范化管理评价得分与该医院的支付效果呈显著正相关关系（p=0.009），这反映出医保服务规范化做得越好的医院，其支付效果也越理想。其中质量管理的评价得分与支付效果的关系最密切，制度管理、基础管理的评价得分与支付效果均呈显著正相关，而流程管理的评价得分与支付效果的关系不密切（见表1）。

表1 各医院医保规范化管理评价及其与医保支付效果的关系

表2 不同医院医疗费用管理评价组别的医保支付效果情况

表3 不同支付效果医院的医疗费用管理情况

2.2 医院医疗费用管理情况对医保支付效果的影响

把各医院医疗费用管理的评价得分与医保支付效果情况进行分析，结果显示，各医院医疗费用管理评价得分与其医保支付效果存在线性正相关的关系，医院医疗费用管理评价得分与医保支付效果指数的Spearman系数为0.693，P=0.002。这反映出医院医疗费用管理做得越好，其支付效果越好。

将医疗费用管理评价得分≥85分视为医疗费用管理较好组，将医疗费用管理评价得分＜85分视为医疗费用管理欠佳组，分析两组的医保支付效果情况。由于在a=0.10检验水准下，医院医疗费用管理评价得分两组均服从正态分布（W检验：P1=0.565，P2=0.489），且两总体满足方差齐性（F=0.125，P=0.729）。故采用两独立样本t检验分析两组间的医保支付效果指数情况。结果显示，费用管理较好组、欠佳组的医保支付效果指数差异明显，医疗费用管理较好医院的医保支付效果明显优于费用管理欠佳的医院（见表2）。

2.3 不同医保支付效果的医疗费用管理分析

以医保支付效果指数是否≥1.00来划分支付效果较好与不好分组，分析不同医保支付效果医院的医疗费用管理的评价得分情况。结果显示，支付效果较好的医院的医疗费用管理评价得分高于支付效果不好的医院（见表3）。尽管在居民医保中，支付效果好与不好两组医院的医疗费用管理评价得分的差异没有统计学差异，但支付效果较好医院的医疗费用管理评价得分的均值也较支付效果不好医院高出6分。

以医保支付效果最差的某医院为例，从费用管理评价的结果反映出，该医院未建立成本管理制度，未能定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，医院没有控制不合理医疗费用的有效措施。对于医院规范化医疗费用管理的一些有效措施，主要包括：①对于保方拒付费用能认真分析原因、及时整改，并严格落实奖惩措施；②医院在处理与拒付费用相关的科室或个人时，做到事前告知、有效沟通、惩处有据、奖惩适度、公平公正；③医院对拒付费用的处理，能在相应的管理考核中体现等，该医院均为“不合格”的评价。

2.4 医院医疗费用管理存在的薄弱环节

本研究的结果还显示，在医院医疗费用管理中，最薄弱的5个项目依次为：医院未建立成本管理制度或此制度不完善；未能以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医疗费用相关情况；对于异常数据没有追查原因并及时采取相应措施；对于保方拒付费用没有认真分析原因、及时整改；医院没有建立有效控制不合理医疗费用的措施。

3 讨论

3.1 医院医保规范化管理与医保支付效果关系

《全国医院医保服务规范》的发布和实施目的之一就是提高医院医保管理内涵建设和管理水平。本研究表明各医院医保支付效果指数与其医保规范化管理总得分存在一定联系，呈线性正相关(P<0.05)，这表明医保规范化管理做得越好的医院，其支付效果也越理想。值得关注的是质量管理和基础管理、制度管理诸方面的评价得分也与支付效果存在线性的正相关，说明医院医保基础管理、制度管理和考核管理做得越好，其医保支付效果也就越好。这也就为提高医院医保管理绩效，改善医院医保支付效果提供了对策依据和有效抓手。

3.2 医院医疗费用管理与支付效果关系

在医院医保管理的诸多内容中，医疗费用管理则是其中的重要组成部分。加强医院医疗费用管理有利于保障医院稳定长效的发展、有利于保障医疗保险基金的收支平衡、有利于保障参保人的合理权益。医院良好的医疗费用管理将为医院得到合理的补偿提供保障，为控制医疗服务成本提供支撑，为有效利用医保资源提供条件，为评价管理质量提供依据，促进医院医保管理水平的提高。本研究表明各医院医疗费用管理的评价得分与其医保支付效果指数存在线性正相关的关系，这反映出医院医疗费用管理做得越好，其支付效果越理想，医院医疗费用超支越少。

3.3 医院医疗费用管理的薄弱环节

本研究结果反映出医院在医疗费用管理中存在的主要薄弱环节，如医院未建立成本管理制度或制度不健全，没有有效地以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手来监督医疗质量和医疗费用，对于异常数据没有追查原因并及时采取相应措施，没有控制不合理医疗费用的有效措施等。不断完善这些直接影响医保支付效果的管理措施，值得引起医院管理层的高度重视。

4 建议

近年，我们进行了医保医疗费用支付效果的研究，提出了医保医疗费用支付效果的概念[1]，它是指保方按照医保支付制度，对定点医院为参保人提供基本医疗服务所发生医疗费用的经济补偿效果。我们运用医保医疗费用支付效果指数（支付效果指数是指医保支付标准与参保人实际发生医保医疗费用的比值）来定量评价医院的医疗费用支付效果。当前，在医疗费用总额控制下以按人次付费和按病种付费、DRGs为主的医保支付方式对医院管理产生巨大影响，按病种付费、DRGs付费方式的本质就是医院医疗费用收入与其诊疗患者所做的诊疗项目、用药的收费无关，与其所收治患者的数量及其疾病诊断有关。我们需要探索医院在医疗费用总额控制约束下及医保支付方式改革倒逼下，抓住管理特征要领而改善医保支付效果、控制医疗服务成本及提高效益等的有效路径与措施。

保方对医院的医疗费用管理主要通过支付方式、协议管理、分级管理、总额控制、目录管理等，并逐步建立了医保医师制度、年审和考核制度等。医院医疗费用管理采取的主要措施有分科定额管理、单病种管理、临床路径管理等方法[2-4]。如有实证研究认为临床路径可以降低DRGs的费用和住院日[5]，有研究运用PDCA循环法对全院各科室、各控费管理环节进行医保预付制费用管理，能有效控制医疗费用增长并提高管理效能[6]。

在当前医院医保支付效果普遍不太理想的情况下，医院应该加强医保服务规范化管理，以医院医保基础管理、制度管理和质量管理作为抓手，提高医院医保规范化管理水平，减少因医院医保管理行为弱化导致的医疗费用扣减。不断完善医院医疗费用管理制度，从而有效地改善医院的医保支付效果。如医院应针对自身在医院医保规范化管理存在的问题作出改进，特别是要重视基础管理、制度管理和质量管理三大方面和医疗费用管理五大薄弱环节。应该不断建立健全医院成本管理制度；重视以临床诊疗规范、临床路径及卫生经济学评价为抓手，及时有效监督医疗质量和评价医保医疗费用情况；对医保服务运行的异常数据要分析原因并及时采取相应改善措施；对保方拒付费用要即时查找原因、及时整改；医院更要强调合理诊疗，对不合理医疗费用要采取有效控制的措施。医院应将医保服务规范化管理形成常态化管理机制，以改善医院医保支付效果。

[1]张源,邹志辉,赖永洪.广州城镇职工基本医保住院费用支付效果的实证研究[J].中华医院管理杂志,2015,31(4):275-278.

[2]于保荣,杨帆,杜凯,等.实施临床路径及按病例支付前后医疗行为和服务质量变化分析[J].中国卫生事业管理,2013,6:418-420.

[3]王洪彬,江芹,张振忠.按病例组合付费实施效果的实证研究[J].中国卫生经济,2015,34(7):17-19.

[4]刘利娜,杜钟祥.公立医院医保支付现状分析[J].中国卫生经济,2013,9(9):50-51.

[5]曾俊群,王茹,李慧江.DRGs IE15组在临床路径管理前后的费用影响分析[J].中国医院管理,2014,34(3):43-44.

[6]郭莺,黄玉琼,钱邻,等.PDCA在医院医保总额预付制管理中的应用[J].中国医疗保险,2012,44(05):54-56.