公共服务均等化视角下加拿大医疗等待时间损害性分析

徐闲馨 赵明月

摘 要：加拿大的全民公立医疗体系旨在为公民提供全面且高质量的服务，但漫长的等待时间伴随而生。以公共服务均等化为视角，通过调查数据对等待时间的表现与后果做出分析，并简要评价。等待时间所产生的一系列损害结果，对医疗服务可及性、公平性以及公民权利产生负面影响。

关键词：公共服务均等化;等待时间;公共医疗;损害性

中图分类号：R197        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2018）36-0197-03

引言

在加拿大宪法中，居民的医疗健康是省级政府应当提供的公共服务。均等化是指居民获得社会福利的机会平等、本国居民均能享受质量适度的公共服务、通过经济发展减少机会差别。《加拿大卫生法》中将医疗可及性作为五项原则之一，任何公民都不会由于种族、经济、身体健康等原因，在接受医疗卫生服务时受到制约。其公立医疗大致上是一个免费公费的医疗体系，除去部分項目与医药费用需要患者自理。但是根据2017年弗雷泽研究所的估计，平均每人的医疗开支在4 000加元左右。除去通货膨胀，过去二十年公民为公共医疗的开销增长了70%。在高昂的成本费用下，公民所享受的医疗待遇却是如此堪忧。患者们需要为治疗与检查付出漫长的等待，医院的仪器设备老旧，诊疗的技术迫切需要提高，医生与床位配比紧张。

一、概念界定与由来

（一）背景

由于医疗卫生系统的容纳能力有限，且价格机制对医患双方行为的调节力较弱，所以当患者的需求多余医疗的供给时会产生等待列表（waiting list），建立等待列表的目的在于不过度供给医疗服务，但与此同时产生了病患的等待时间。

患者首先通过全科医生的诊断，确定是否转入专科医生处接受治疗。此外，急诊或是患者自我转诊都可以进入上级。经过专科医生的评估后，一些不需要专门治疗的患者会被送回全科医生处，而其余的患者则会等待选择性治疗，患者会被列入到等待列表中，或者被给予一个未来确定时间去接受相应的治疗。不愿意接受漫长等待时间的患者会选择私人医疗服务以此略过等待期间。

（二）概念界定

本文所采用的“等待时间”的概念引自加拿大CIHI机构的定义，便于同后文各项统计调查指标的一致。2005年，CIASC小组委员会（Comparable Indicators of Access Sub Committee）为联邦、省、地区部委采用了同一的等待时间测量定义。等待时间测量的开始日期定义是等待健康服务始于预约服务，即服务对象和适当的医生同意服务，并且患者准备接受服务它。等待时间测量的完成日期定义是等待服务在患者接受服务时结束，或者在一系列治疗或服务中提供初始服务，这其中还需要排除患者无法安排接受治疗的时间。

二、表现

（一）优先领域

加拿大目前致力于缩短五个优先领域的等待时间，包括癌症治疗、心脏护理、诊断成像、关节置换和视力恢复。根据2017年的报告显示，加拿大全国等待时间的平均水平依然不容乐观。全国各省之间等待时间的水平亦有较大差异，呈现出地区非均等化的态势，发达省份如魁北克、阿尔伯塔省相对较优（见下页表）。

目前五大优先领域的水平与改革前相比确实有所提升，但是并不排除这样的提升会使得其他医疗领域的等待时间进一步增长的可能性。以其他医疗领域的牺牲为代价的制度是无法适用于未来解决更多领域的等待时间问题的。

（二）转诊

转诊制度能够起到提高医疗服务效率，促进医疗资源公平且有效率地分配的正向作用，然而加拿大公共医疗系统存在的问题，却使其成为谋杀病患的利器。

在社区的卫生医疗部门进行初诊，医生根据患者的具体情况选择是否转入上一级专业医院接受进一步治疗。从全科医生转到专科医生的等待时间增至10.2周，相较于1993年增长177%。患者的疾病情况在此转诊的过程中会是难以保持一个稳定的状态，许多疾病在一定的时间段内会逐渐恶化，甚至是快速恶化耽误治疗的最佳时机。更遑论病患在长时间的等待中承受的精神都焦虑、紧张，生理上的痛苦。在个别案例中，患者因无法等待专业的治疗而死亡的，或是由于疾病无法被社区医生尽早发现，最终酿成终身残疾的。

（三）急诊

病人在漫长的门诊等待中难以获得及时的治疗与检查，所以病人会选择通过急诊的渠道，第一时间得到快速的医疗服务。在一项国际调查中，加拿大的急诊使用率是41%，远超其他国家。在被调查者中，将急诊当作普通门诊使用的比率也是相对靠前的。

毫无疑问，这一行为使得原本在急诊室内真正需要救助的病人无法得到治疗，同时也使得急诊部门等待时间急剧增长。通常急诊室的分诊台会对所接待的病人的需要救治的程度进行分级，只能够保障90%的紧急程度较高的患者在3—4小时内接受到治疗，在专科医院的部分急诊病人甚至需要等待30小时以上。

（四）住院床位

在现行的规定下，患者在门诊无须支付诊疗费用，但是需要支付药物费用。住院部则可以免除诊疗、医药费用与一起其他费用。患者则会由普通门诊部投向住院部，使得原本就非常紧张的医院床位变得“一床难求”。除去上述两种情况，部分公民滥用医疗服务，即在不需要诊治的情形下选择进入医院诊治，这也进一步加剧了等待时间漫长的问题。

三、结果

（一）治疗效果下降与收入损失

在客观方面，长时间的等待会导致身体机能恶化甚至是功能障碍。恶化的病情会使得病人接受治疗的成效大大降低，并会影响病人所能恢复的健康程度。此外，过长的等待时间会增加术前死亡的可能性和计划外急诊入院的可能性，无法避免的症状缓解类药物摄入会随等待时间的延长而增加，存在药物滥用的风险。主观上，长时间的等待使得患者身体所承受的痛苦与心理上承受的焦虑增加。在针对膝关节置换手术的调查中，91.3%的患者认为患病部位恶化，51.3%的患者表现出整体身体情况的恶化，90%的患者有明显疼痛感受加剧的痛苦。