剖宫产术后脂肪液化切口护理的研究进展

郭 翔

（重庆市医药学校，重庆 401228）

近年来随着肥胖人群的增加、电刀使用的推广，剖宫产术后切口脂肪液化的发生率明显增加[1]。有文献报道，剖宫产术后脂肪液化的发生率增加了0.34%[2]。切口脂肪液化是临床上常见的一种腹部手术术后并发症，是脂肪细胞受损破裂、坏死、液化的过程，是脂肪崩解产物脂肪酸刺激引起周围组织的炎症反应[3]。传统的治疗方法主要采用外科换药加全身或局部抗生素治疗，有的还需要清创甚至二次缝合，导致产妇的切口愈合时间明显延长，有可能继发感染等，严重影响产妇的生理、心理以及术后生活质量，增加产妇身心及经济负担，极大地增加了产妇痛苦，且易造成医患纠纷[4-5]。因此，如何才能较好地处理脂肪液化切口是医疗工作者需要重点研究的问题。21世纪我国临床护理的发展趋势和主流方向是专科护士，目前我国的伤口护理提供专业化服务的领域相对狭窄（主要是慢性感染伤口），与国外相比较，我国伤口护理的发展相对滞后[4-5]。现将近几年剖宫产术后切口脂肪液化的护理研究加以综述，旨在为剖宫产术后切口脂肪液化产妇的护理提供参考依据。

1 脂肪液化的判断

腹部切口脂肪液化（Fat Liq-uefaction，FL）是指腹部手术切口有黄色液体渗出，产妇体温正常，伤口无红肿及压痛，拆线时伤口自然裂开，仔细观察渗液中可见漂浮的脂肪滴，但无脓液及血液[4]。

2 切口脂肪液化的原因

2.1 内部因素

Cedergren[5]的研究显示，病态肥胖孕妇的剖宫产率是正常体质量孕妇的3倍，是因为行腹部手术治疗过程中损伤了脂肪组织，出现了脂肪组织缺血现象，术后脂肪组织无菌性坏死现象发生率大大增加。Tamra等[6]研究表明，妊娠合并糖尿病产妇切口并发症发生率增加2.5倍。此外，妊娠期贫血、水肿、术前发热、术后腹胀、咳嗽等现象也会增加脂肪液化的发生率。

2.2 外部因素

手术过程中脂肪细胞的血运遭到破坏，切口暴露时间长，再加上术中电刀的使用导致脂肪组织热损伤，术中挤压、钳夹等机械刺激等使脂肪组织易氧化分解；同时术中缝合技术不当、缝线结扎过紧、切口过度牵拉以及皮下留残腔等，均可导致脂肪液化[7-13]。

3 剖宫产术后脂肪液化切口的护理

3.1 切口脂肪液化的一般处置

关注产妇全身情况及切口变化，比如观察伤口渗液量的多少，每日观察切口红、热、硬结的变化以及伤口张力的变化，渗出液的颜色与量等。观察白细胞尤其是中性粒细胞是否正常，警惕有无合并感染。若发生感染，立即报告医生并遵医嘱使用抗生素控制感染。指导产妇有效咳嗽、翻身、排便时用双手在切口两侧面向内按压保护切口。嘱产妇在治疗过程中穿衣应宽松得体、注意保持伤口处干爽洁净，勤换衣物，日常活动注意适度，忌剧烈运动[8]。

3.2 电磁波

3.2.1微波 微波照射具有杀菌能力，可有效预防细菌以脂肪油滴作为培养基繁殖；能够有效提高局部温度，促进血液循环，进而增加局部药物浓度，增强杀菌的效果；能够减少组织水肿及渗出，有助于渗出物吸收。发生脂肪液化的切口不拆线，挤压切口排净渗液，无菌纱布盖于其上，微波治疗2次/天，放置微波灯头在腹部切口的上方或侧方后，调节灯距为30～50 cm，以产妇自感温热为宜，防止烫伤，照射时间20～40分钟，微波照射时注意用被子或毯子覆盖胸部和双下肢，防止受凉，切口愈合率100%[4，9]。也有研究用微波透热疗法，治愈总有效率高达100%。将伤口进行清创处理，使用干燥纱布吸干伤口水分，然后使用干燥纱布进行包扎，应用微波治疗机，在距离手术伤口510 cm处进行治疗，持续时间 20～30分钟，使用体表圆形辐射器，1次/天[10]。电磁波使不良反应发生率降低，缩短了愈合时间，防止了腹腔粘连。

3.2.2 红外线 切口脂肪液化采用常规换药治疗的报道很多，但国内外研究证实：红外线照射后，切口处皮下组织和细胞的形成及修复得到明显改善，产妇的抵抗力提高，促进了血液循环，缩短了伤口愈合时间[11]。利用红外线的热辐射效应使组织温度提升，促进毛细血管扩张，增加局部代谢，促进组织再生和修复，同时促进结痂和皮肤表面修复，还有止痛作用[12]。处理方法：消毒更换无菌敷料后，配以红外线烤灯电烤，将红外线烤灯放于照射野上方约20～50 cm，正对照射野，温度以照射部位皮肤有舒适感为宜，充分暴露照射野，每次30分钟，每日两次。照射时治疗头与被照射部位不得有遮盖物，注意保暖以及保护产妇的隐私，及时巡视，以免因产妇体位改变、烤灯至皮肤距离改变而导致皮肤烫伤[12-13]。

3.3 碘伏

碘伏是由碘和表面活性剂聚维酮碘结合而成的，无刺激性，游离碘直接使病原体内蛋白质发生变性，致病原体细胞死亡，达到高效消毒、杀菌的效果。在伤口表面形成一层保护膜，保持了伤口的干燥，达到修复、收敛组织的作用。临床上常规换药时，多采用酒精进行表皮消毒，用高渗盐水消毒伤口，不仅刺激皮肤，而且操作不方便，不利于伤口的愈合。应用0.5%碘伏处理脂肪液化切口，操作简单方便，能够有效缩短愈合时间，且杀菌效果更持久[14]。

3.4 抽吸引流

3.4.1 一次性头皮针软管抽吸法 将一次性输液管剪去针头部分，用无菌干纱布条包裹软管头部，根据液化深度确定长度（1～3 cm），置于切口内，达到液化最低点为度；再连接一次性 5 ml无菌注射器抽吸渗液，直至不能抽出淡黄色液体为止；之后用注射器抽吸生理盐水，对渗液腔反复冲洗数次至回抽液清亮为止；最后用无菌干敷料覆盖并固定注射器及一次性头皮针软管，防止脱落。这样可以缩短愈合时间，使切口裂开及二期缝合率降低。在这个过程中，无菌操作很重要，否则可致切口感染机会增加[15-16]。王灿等[17]研究发现，负压吸引可促进周围组织水肿消散、刺激切口新生肉芽组织生长，使局部组织修复能力大大提高。但如果负压引流时间过长，会出现引流管堵塞、负压不易维持、治疗费用增加等诸多问题。因此，一次性头皮针软管抽吸法在基层、条件不足的医院或门诊的应用价值更高。

3.4.2 创面封闭负压引流（VSD）技术 德国Fleisehmann博士于1992年首次将负压封闭引流技术应用于临床，其优点是操作简便易行，并且对实施条件要求较低，可在床边操作。创面封闭负压引流技术促进创面愈合的机理是：刺激创面修复信号的启动，通过促进伤口的血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖及伤口局部毛细血管的密度和口径的改变，改善局部微循环，减轻组织水肿，从而促进创面肉芽组织的生长。同时，VSD技术还能激活宿主的多种吞噬细胞，明显减少创面的细菌数量，达到控制感染、消除炎症的效果。此外，VSD还通过促使机体释放纤溶蛋白激活物及其他酶，对伤口进行自溶性清创。用生理盐水及甲硝唑液体简单冲洗伤口后充填VSD材料（聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫材料），使用多侧孔引流管及半透性粘贴薄膜，外接负压吸引装置并维持负压在0.017～0.060 MPa，持续治疗3～7天后拆除VSD，不仅明显减轻了频繁换药给产妇带来的痛苦，减少了医护人员的工作量，而且缩短了治疗周期，减少了医疗费用。

3.5 敷料

3.5.1 中药大黄、芒硝外敷 大黄、芒硝是临床上较为常用的中药，现代药理研究显示，大黄主要成分是大黄素和大黄鞣酸，鞣酸能抑制分泌，起到收敛作用，在抗感染方面也有一定作用。芒硝为矿物类中药，味咸、苦、寒，有破血、行血、散结、消肿的治疗功效。现代药理研究认为，芒硝的主要成分是硫酸钠，可以形成高渗状态，吸收皮下积液中的水分及淤血。大黄与芒硝配伍可增加切口局部组织修复的作用。相关研究资料显示，中药大黄以及芒硝外用能够有效促进切口愈合，中药粉末有一定吸附作用，帮助渗液较快吸收，使切口保持干燥[5，18]。在常规消毒的基础上应用大黄与芒硝外敷进行治疗，大黄与芒硝按1∶4或1∶3比例研成粉末，混匀，装入无菌布袋内，敷于腹部切口敷料外，并用胶带固定，每天一次，待药物湿透结成硬块时即可丢弃，持续至出院[5]。结果显示，观察组产妇的切口均甲级愈合，愈合率显著高于对照组（P＜0.05），产妇对自身切口愈合的满意度高[5]。大黄、芒硝外敷常联合其他方法，比如电磁波、甲硝唑冲洗等可使妇产科腹部手术切口愈合良好，无须二期缝合。

3.5.2 藻酸钙盐敷料 藻酸钙盐敷料是当代湿性敷料的一种，其活性成分为海藻中具有高度亲水性类似凝胶能被生物降解的藻胶，当它与创面渗液接触后可变为可溶性藻酸钠，同时释放钙离子，发挥止血功能。用于创面填塞，可起到良好的止血引流作用，吸收性能好，吸收液体后膨胀成藻酸钠凝胶，在创面上形成柔软、潮湿类似凝胶的半固体物质，通过提高表皮细胞的再生能力加速表皮细胞的移行，创造接近生理状态的愈合环境，促进切口愈合；同时藻酸盐敷料与切口渗液形成的物质能防止创面脱水，使创面形成一种膜状保护结构，起到隔离外界细菌、避免感染和神经末梢暴露脱水的作用，从而达到止痛效果，而且换药时无疼痛，不粘伤口，不易损伤新生组织[19]。常规消毒、生理盐水冲洗引流后用无菌纱布吸干，然后用藻酸钙盐敷料填塞创面或创腔，填塞程度为伤口的1/3到2/3，外层覆盖泡沫类敷料，一般换药频率为1次/天或2～3次/周，产妇疼痛程度明显减轻，愈合时间明显缩短，换药频率明显减少，疤痕较小[20]。3.5.3硫酸镁外敷 HanZ等学者认为硫酸镁局部湿敷可产生高渗透压，使局部组织水肿液在短时间内吸出，达到消肿目的。镁离子能保护局部血管内皮细胞及增加内皮细胞前列环素的合成与释放，抑制血小板聚集，改善局部循环[21]；Weiuteaub AY等[22]认为硫酸镁可降低血管对致痛物质的敏感性，减轻局部刺激症状，使血管扩张、血流加速，起到消炎、消肿、消疲、止痛的作用[22]。

3.6 糖

白糖具有干燥、脱水、减少渗液以及营养组织、刺激肉芽组织生长及黏合作用[23]。首先，彻底清创处理，给予双氧水及生理盐水反复清洗；然后填塞纱条引流，当切口内生长出新鲜肉芽组织时，将砂糖倒入切口内，填满切口，用纱布覆盖切口即可。这样可使切口愈合时间明显缩短，甲级愈合率明显增加，用蝶形胶布固定效果更好[23-24]。

3.7 药物

3.7.1 药物局部注射 维生素B12有修复血管内皮细胞，改善局部血液循环，减轻疼痛，促进新鲜组织修复，促进核酸、蛋白质及卵磷脂合成的作用，还能通过刺激轴突再生，修复损伤的神经，改善神经的营养代谢，促进神经恢复。地塞米松有消除局部水肿、抗炎、抗毒的作用，利多卡因的镇痛和扩张血管作用可以打破局部炎性渗出刺激导致疼痛的恶性循环，庆大霉素可以预防感染，沿切口渗液区段皮下组织点状注射维生素B12、地塞米松磷酸钠、盐酸利多卡因、硫酸庆大霉素混合液，用无菌纱布覆盖切口，能有效缩短产妇术后切口愈合时间、减轻产妇痛苦、减少治疗费用，大大改善了产妇的生存质量，效果比电磁波好[25]。

3.7.2 胰岛素和α-糜蛋白酶 常规消毒，先用2%双氧水30 ml冲洗切口，然后用0.9%生理盐水50 ml冲洗，采用庆大霉素局部冲洗预防感染，将0.9%生理盐水50 ml溶解400 U α-糜蛋白酶，喷洒至切口附近，并用普通胰岛素2 U加50%葡萄糖20 ml均匀冲洗切口，用无菌敷料固定切口，切口愈合效果好[26]。

3.8 蝶形胶布牵拉联合方纱填塞

蝶形胶布固定伤口创缘皮肤，使伤口边缘紧密连接，再用方纱填塞，即可吸出渗液，也可减轻切口张力。方纱更换方便，不需要缝线，可消除缝针对组织的损伤；能有效保证切口部位的血运，有利于切口的美观，加用收腹带效果更好。方法是用消毒的10 cm×10 cm胶布一张，中间剪成蝶形，尽可能拉拢切口，尽量使切缘对合在一起，以消毒蝶形胶布固定，中间切口位置用4～8块小方纱填塞，靠蝶形胶布的拉力持续挤压有渗出的位置，外面以腹带包腹。这样做切口愈合时间、住院时间短，且方法简单，每次换药只需简单消毒、挤压伤口并更换方纱即可，减轻了产妇的心理和经济负担，易被产妇接受，但是不能用于切口周围皮肤破溃或对胶布过敏的产妇[27]。

4 结语

传统的治疗方法主要采用外科换药加全身或局部抗生素治疗，时间较长，有的还需清创甚至二次缝合[8]，极大地增加了产妇的痛苦，并且容易造成医患纠纷。采用以上方式，疗效好、伤口愈合时间较短，几种方法有利有弊，要根据产妇切口脂肪液化的程度采取不同的护理方法[4，13，28]。也有研究显示，处理切口脂肪液化时，无论渗液多少，只要将切口内渗液挤净，伤口就会愈合[27]。在护理脂肪液化切口的过程中，要注重无菌操作，减少交叉感染，同时提前告知产妇及其家属可能发生的身体不适和处理方法，一旦发生及时处理[29]。