血清炎症介质对重症急性胰腺炎患者后期感染性胰腺坏死的预估价值

张 亭，周雅箐

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指由于多种病因导致胰腺分泌的消化酶消化自身胰腺组织所引起的化学性炎症，伴有或者未出现其他器官功能变化[1]。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指伴有持续的器官功能衰竭的AP，具有起病急，进展快，并发症多等特点，病情极为凶险，病死率高达20%～30%[2]。患者常因多脏器功能衰竭及胰腺坏死感染而死亡，继发感染性胰腺坏死对SAP的发生及转归具有重要临床意义。目前，SAP主要是在综合治疗的基础上采用个体化原则，如何能够采取简捷及时准确的方法判断病情是治疗的重点和难点。在SAP的病理生理过程中，炎症递质和细胞因子的过度释放发挥了重要作用。我们在临床工作中发现，SAP后期感染性胰腺坏死的患者许多实验室检测指标异常升高，但其是否具有临床指导价值，目前系统的针对性研究较少。本研究选取2013年4月—2017年4月我院收治的96例SAP患者，通过对常用的临床指标的异常进行回顾性分析，评估相关指标对SAP患者后期发生感染性胰腺坏死的预估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共96例，男59例，女37例；年龄35～68岁，平均（51.5±13.4）岁。病因为胆源性58例，酒精性39例，高脂血症性9例。根据后期是否发生感染性胰腺坏死分为感染组27例、非感染组69例。两组基本资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

排除标准：（1）特殊类型SAP，如妊娠期、哺乳期、儿童等。（2）合并恶性肿瘤。（3）近期或长期服用激素及免疫抑制剂等特殊药物。（4）严重心肺肝肾严重功能不全。（5）伴有全身性感染疾病。本研究符合医学伦理学标准，并经医院医学伦理委员会批准，所有检查和治疗方法取得患者或家属知情同意。

表1 两组患者基本情况比较（）

表1 两组患者基本情况比较（）

性别病因男女胆源性酒精性高脂血症性感染组27171052.2±13.658.9±10.111.89±4.061683非感染组69422750.6±12.859.4±10.312.57±3.8842216 χ2/t值0.0361.236-0.891-1.2590.027 P值0.8490.7250.8320.5200.682 n 年龄（岁）体质量（kg）APACHEⅡ评分

1.2 治疗方法 均常规给予禁食水、胃肠减压、抑酸抑酶、生长抑素、抗生素预防感染等治疗；严密监测生命体征变化；动态监测心肝肾等重要脏器功能；及早发现并积极治疗脏器功能障碍。维持水、电解质及酸碱失衡；配合中药促进胃肠道功能的恢复；对症营养支持治疗；进行影像学检查评估病情变化。出现器官功能障碍者，行器官支持治疗（血液透析、机械通气等）[3]。确诊发生感染性胰腺坏死者，立即行穿刺引流。其中58例胆源性SAP中，41例病情稳定后行腹腔镜胆囊切除术。

1.3 评价指标 于入院后次日凌晨空腹抽取肘部不抗凝血3 mL，血标本静置2 h，进行离心分离血清。分离的血清置于Eppendor管内，-20 ℃冰箱内保存。于24 h内检测完毕。统计两组血白细胞计数、血浆白蛋白、血清淀粉酶、血红蛋白、降钙素原(PCT)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素IL-8，其中血清hs-CRP浓度的测定采用ELISA免疫比浊法进行测定，血清PCT浓度测定采用酶联免疫法，血清IL-8水平的测定采用双抗体夹心ABC-ELISA法。选取统计学有显著差异的指标构建受试者操作特征曲线(ROC曲线)，并计算各项指标诊断准确度最高的临界值、诊断敏感度及特异度，评价其对SAP发生感染性胰腺坏死的临床价值。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，正态分布的计量资料两组间比较采用独立样本t检验，组内两两比较进行LSD-t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。绘制ROC曲线，计算ROC曲线下面积（AUC），评价该联合方法的敏感度、特异度。正态分布资料行组间总体重复测量方差分析，组内两两比较进行LSD-t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染性胰腺坏死发生率 96例经入院后7 d上腹部CT检查，确诊发生感染性胰腺坏死27例，发生率28.1%。

2.2 临床指标 与非感染组比较，感染组血白细胞计数、血浆白蛋白、血淀粉酶、血红蛋白水平差异无统计学意义（P ＞0.05）；感染组入院后PCT、hs-CRP及IL-8水平均明显高于非感染组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者检验指标比较（）

表2 两组患者检验指标比较（）

n白细胞计数（109/L）血淀粉酶（U/L）血红蛋白（g/L）白蛋白（g/L）PCT（µg/L）Hs-CRP（mg/L）IL-8(pg/mL)感染组2716.9±5.0268.9±60.2109.5±8.833.2±5.57.2±2.323.6±3.9185.8±25.5非感染组6917.2±4.9266.7±59.8110.4±9.932.8±5.92.5±0.513.1±1.980.2±7.9 χ2/t值-0.5430.976-0.6140.8459.246 3.267 6.211 P值0.7290.6260.6750.528 0.000 0.014 0.000

2.3 临床指标ROC曲线 PCT的AUC面积为0.849，诊断界值6.1 µg/L；hs-CRP的AUC面积为0.861，诊断界值为18.5 mg/L；IL-8的AUC面积为0.785，诊断界值为138.9 pg/mL。进一步以感染性胰腺坏死诊断结果为金标准，上述指标的敏感度分别为88.9%、85.2%和77.8%，特异度分别为85.5%、82.6%和78.3%。见表3。

表3 各预判指标ROC曲线分析比较

3 讨论

近年来我国AP的发生率呈逐年上升趋势，饮食习惯不佳、酗酒、高脂血症及胆石症等为常见病因[4]。主要特征是胰腺局部炎症反应明显，病情严重者常伴有其他器官功能障碍[5]，其中SAP病情凶险。尽管随着近年来治疗手段的不断提高，SAP死亡率仍在20%～30%[6]。感染是影响SAP病程和预后转归的重要因素之一，虽然SAP早期病变阶段的炎症为化学性，但如果SAP患者出现肠道缺血症状，导致肠道中的细菌产生异位症状，便会出现胰周感染以及胰腺坏死等严重后果[7]。临床上，SAP患者常表现为发热、白细胞升高及MODS等，此类指标不能作为判断SAP是否合并感染的有效指标。因此，胰腺及胰周组织无菌性坏死和感染性坏死不易鉴别，导致胰腺感染的早期诊断困难[8]。超声或CT引导下细针穿刺细胞学检查仍是诊断感染的金标准。但该手段属于有创性检查，且技术难度及风险均较大，并非是可疑胰腺感染性坏死患者的首选确诊方法[9]。临床上对AP患者进行病情严重程度与预后评估的方法很多，常见的有Ranson标准，但该标准缺乏动态观察效果，且主要是针对酒精性急性胰腺炎。而APACHE II评分标准由于观察指标项目过多，计算比较繁琐，临床误差率高,其推广应用受到一定的限制[10]。近年来，国内外学者们积极寻找临床上方便快捷、简单易得的评估指标，并进行了大量的研究，各种细胞因子和炎症介质的作用越来越受到重视其中降钙素原（PCT）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）和以及白细胞介素等已成为重要的观察指标。

PCT即是常用且敏感度较高的血液检测指标，PCT是降钙素的前肽蛋白，无激素活性，不受体内激素水平的影响，生理情况下由甲状腺细胞产生，健康人血清中PCT含量极低，几乎不能被检测到[11]。Chivate等[12]的研究表明，严重全身性细菌、真菌、寄生虫、急性疟疾等感染和全身炎症反应综合征患者血清PCT水平异常升高，其升高程度与感染严重程度和预后密切相关。He等[13]研究观察BISAP评分、APACHEII评分、CRP、PCT对SAP的预测，发现PCT的敏感度和特异度均高于其他指标，说明其预测价值更优。CRP是肝脏合成的正性急性时相反应蛋白，机体感染时迅速升高，24～48 h达到峰值，感染一经控制即迅速下降并逐渐恢复正常，且不受抗生素、免疫抑制剂和激素等药物的影响[14]。陈雷等[15]研究表明，hs-CRP比CRP灵敏度更高，可更好地为SAP的诊断及病情发展预期提供帮助，可有效提高疾病诊断及病情评估的准确性。细胞因子是一类生物活性物质，可由单核细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞，纤维母细胞等免疫细胞和非免疫细胞合成和分泌，其中IL-8是选择性中性粒细胞趋化因子，是迄今发现最主要的一种中性粒细胞趋化因子[16]。在生理条件下，IL-8主要参与炎症急性期反应的调节，调解免疫，提高机体抗感染的能力。但如果分泌过量，可导致中性粒细胞释放大量的自由基和弹力蛋白酶，引起局部胰腺坏死和SIRS[17]。刘秋霞等[18]研究证实，SAP时胰腺及周围组织出现大片坏死组织及渗液，单核吞噬细胞激活后释放出大量IL-8及其他细胞因子，可导致MODS发生。

本研究回顾性分析和对比了96例SAP患者的临床资料，结果发现，非感染组与感染组血白细胞计数、血浆白蛋白、血淀粉酶、血红蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）。与国内相关研究文献报道[19-20]基本一致，提示上述常用化验指标不能有效预测SAP是否发生后期感染性胰腺坏死。与非感染组相比，感染组入院后PCT、hs-CRP及IL-8水平均明显高于非感染组，两组间差异均有统计学意义，说明此类指标的异常升高可能是SAP发生后期感染性胰腺坏死的危险因素。对上述指标绘制ROC曲线分析显示，PCT的AUC面积为0.849，诊断界值6.1 µg/L；hs-CRP的AUC为0.861，诊断界值为18.5 mg/L；IL-8的AUC为0.785，诊断界值为138.9 pg/mL。进一步以感染性胰腺坏死诊断结果为金标准，上述指标的敏感度分别为88.9%、85.2%和77.8%，特异度分别为85.5%、82.6%和78.3%，提示血清PCT、hs-CRP及IL-8异常升高与SAP发生后期感染性胰腺坏死密切相关，可能是早期预判SAP发生后期感染性胰腺坏死的有效指标。

血清PCT、hs-CRP及IL-8的联合监测对SAP合并感染性胰腺坏死的早期诊断具有重要的临床价值，针对SAP患者早期出现血清PCT、hs-CRP及IL-8异常升高且达临界值时，应高度警此类患者极易发生后期感染性胰腺坏死，需早期积极对症处理以预防该并发症的发生，降低SAP患者的病死率。

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