神效散联合理筋手法治疗慢性踝关节不稳的临床疗效观察

王琳珏，郑昆仑，金鸿宾，王爱国

踝关节扭伤是生活中常见的运动系统损伤，好发于运动员和年轻人群[1]。虽然大部分踝关节扭伤患者经常规临床治疗可以治愈，但大约20%的急性踝关节扭伤患者经过不规范的保守治疗后出现踝关节习惯性扭伤，西医学称为慢性踝关节不稳，进而导致创伤性关节炎，严重者可造成永久性功能障碍[2-3]。此种情况下通常采用关节镜下关节清理术，韧带修复或重建术，甚至关节融合或全关节置换术等手术治疗[4]，这样会对患者的心理和生理造成较大负担，产生消极情绪[5]，同时造成比较大的经济负担。在2015年12月—2016年12月期间，我们采取中药神效散外敷联合理筋手法治疗治疗慢性踝关节不稳，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 45例研究对象均为2015年12月—2016年12月天津中医药大学第二附属医院门诊收治患者，经我院伦理委员会批准，均签署知情同意书，参照随机数字表将患者分为治疗组和对照组。治疗组23例，对照组22例；男27例，女18例；年龄17～59岁，平均34.35岁；身高155～188 cm，平均168.82 cm，体重44～88 kg，平均69.44 kg；病程3个月～8年（96月），平均34.91月；左侧28例，右侧17例。两组在年龄、性别、患者部位、体质量、身高及病程等方面差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断纳入标准 CAI的引起的踝关节损伤性改变涉及较多，如：距骨内翻及前移、外侧副韧带损伤、下胫腓联合不稳定、关节软骨损伤、关节内游离体等[6]，因此，我们采用主观和客观两方面综合判定方法[7]来对慢性踝关节不稳进行确诊，病例纳入标准如下。

1.2.1 客观标准 参照Kaminski等[8]所述本病的诊断标准：（1）过去一年内单侧踝至少有一次明确的踝关节外侧韧带（内翻性）扭伤，导致患肢无法承重或者需扶拐。（2）患侧踝持续至少一次重复性扭伤或者曾经有踝关节不稳定的感觉或是无力感；（3）受伤的踝接受过正式或非正式的康复治疗没有好转；（4）患肢足跟前抽屉实验阳性；（5）影像检查侧位应力X光片：距骨前移距离（anterior talar translstion，ATT）≥8 mm，ΔATT≥2 mm。

1.2.2 主观标准 应用美国足踝外科医师协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）的AOFAS踝-后足评分量表[9]（见表2），以问卷的形式来对所有病例进行踝关节功能评价，每份量表满分为100分，结果评价：优（90～100分），良（75～89分），一般（50～74分），差（＜ 50分），功能评价结果为一般或差的纳入研究。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 采用中医理筋按摩手法，取患者坐位，首先，对患足足背部肌肉、胫骨前肌、腓骨长短肌、小腿三头肌进行向心性按摩、捋顺手法，每个部位3次，每部位操作约1 min；其次，对于病变部位或者压痛明显部位予轻柔的捻、揉手法，每个部位操作约1 min，再对踝关节周围丘墟、申脉、照海、太溪、昆仑、悬钟、太溪以及阳陵泉、承山等穴位施以按揉，每穴位操作约6 s；第三，用拔伸法沿患者下肢力线对踝关节进行牵引，牵引每次维持20 s，共3次，对关节粘连、僵硬严重的患者必要时予以配合摇法，维持牵引状态下摇晃踝关节3～5次；最后，采用擦法、搓法实施整理，结束手法操作。理筋按摩手法每日治疗1次，共治疗14 d。

1.3.2 治疗组 根据损伤范围的大小，将我医院院内制剂神效散[10]（组方：血竭240 g，大黄300 g，侧柏叶300 g等经过烘干、研粉，取药粉适量用冷水和金黄油调成糊状制备而成）涂于大小适当的纱布上，厚度约0.3 cm，敷于患处，再用绷带包扎固定，每次更换前进行同对照组一致的理筋按摩手法治疗，治疗后再次敷药，每日换药1次，共换药14次。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛VAS评分 取一10 cm长的标尺，准确表明10个刻度，两端分别计0分和10分，0分表示没有任何疼痛，10分表示能想象到的最痛，由入组患者自行标出，分数越高疼痛程度越高，收集两组病例治疗前后疼痛VAS评分。

1.4.2 踝关节功能评分 应用AOFAS评分量表收集两组病例治疗后踝关节功能评分。

表2 AOFAS踝-后足评分量表

1.5 统计学方法 所有采集数据录入SPSS 11.5统计软件进行分析处理。计量资料采用均数±标准差（）表示，自身治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度前后变化 两组患者患足VAS评分治疗前无显著差异，治疗组与对照组在治疗后评分结果有明显下降，且治疗组明显优于对照组，结果具有统计学意义（见表3）。

表3 两组治疗前后VAS评分比较

2.2 AOFAS评分治疗前后变化 两组患者患足AOFAS评分在治疗前无明显差异，经治疗后两组治疗后评分结果均呈明显上升，且治疗组较对照组存在优势，结果具有统计学意义（如表4）。

表4 两组治疗前后AOFAS评分比较

3 讨论

目前，由于国内对于慢性踝关节不稳的认识还不够普及和深入，踝关节潜在的不稳定因素常常被忽略，或发现后未予以足够重视，因而未得到有效的治疗。而慢性踝关节不稳的发生会引起关节运动力学改变，表现为行走在不平路面时反复出现的踝关节扭伤，更有甚者在平整路面时亦出现扭伤[11]，如不能及时纠正，关节软骨就会因反复磨损导致软骨退变，并随着时间的增长，进而演变为骨性关节炎并伴有顽固性疼痛[12]，有研究明确指出：慢性踝关节不稳定患者应根据踝关节解剖结构、生物力学特征、发病原因、诊断结果等综合因素决定早期诊断[13]，根据每个患者踝关节损伤的不同情况制定科学的、个性化的治疗方案[14]。

中医学并没有慢性踝关节不稳的病名，但从其发病及临床表现可归属于中医筋伤学的范畴。慢性踝关节不稳所表现的一系列中医临床症状：筋功能减弱，松弛痿软无力、筋脉僵硬强直，瘀结不化、筋脉痉挛、挛缩、局限性结节等，对应中医“筋痿、筋缩、筋柔、筋粗、筋强、筋结”等病名，其病机多属筋骨受损、气血亏虚。受损部位是筋骨气血最为薄弱的之处，因伤导致筋失条达，筋体不正，脉络损伤阻滞不通，若复感风寒湿邪，邪气久居筋骨络脉，气血互阻，瘀阻脉络，进一步导致血络受损，不通则痛，筋骨不能得到气血濡养，最终导致久久不能恢复原有的结构和功能[15]，这一点我们认为和现代医学是一致的。治则当以活血行气，舒筋散结为主。中医古籍《医宗金鉴•正骨心法要旨》所说：“为肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散郁结之肿，其息可愈”，因此，我们治疗中施以轻柔、均匀、渗透的捋顺、按摩、按揉等理筋手法，起到活血行气、消瘀散结的作用，同时实现松解粘连、通利关节的目的，配合按揉踝关节周围穴位从而调节经络经气，舒筋通络。而《素问痿论》记载：“宗筋主束骨而利节也。”《医宗金鉴•正骨心法要旨》所云：“或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，或完其阙。”故拔伸、牵引、摇摆等手法操作有通过借助“筋束骨”的作用重建患侧踝关节生理力学解剖关系。我们在前期应用神效散外用治疗急性踝关节扭伤的临床观察[9]中获得了满意的疗效，神效散具有明确的活血行气、消肿止痛的作用，因此我们在分析慢性踝关节不稳的中医病机的基础上，拓展其临床应用适应症范围，将其应用于治疗本病，同样达到了预期效果。

本研究尚存在不足之处，对于慢性踝关节不稳疗后评价指标方面尚需全面，未进行踝关节平衡功能测试、关节周围肌力测试等方面的评价，但经过本研究结果表明，神效散外敷联合理筋按摩手法治疗慢性踝关节不稳，临床疗效确切，有缓解疼痛、改善关节活动度、促进踝关节功能恢复的作用，且具有安全性高、费用低廉、避免手术治疗相关并发症上的出现等优势，值得推广及深入研究。

[1] Kocher MS, Fabricant PD, Nasreddine AY, et al.Eきcacy of the modified Broström procedure for adolescent patients with chronic lateral ankle instability [J].J Pediatr Orthop, 2017, 37(8): 537-542.

[2] Al-Mohrej OA, Al-Kenani NS.Chronic ankle instability: Current perspectives [J].Avicenna J Med, 2016, 6(4): 103-108.

[3] Porter M, Shadbolt B, Stuart R.Primary ankle ligament augmentation versus modified Broström-Gould procedure: a 2-year randomized controlled trial [J].ANZ J Surg, 2014, 85(1-2): 44-48.

[4] Cruz-Díaz D, Hita-Contreras F, Lomas-Vega R, et al.Cross cultural adaptation and validation of the Spanish version of the Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT): an instrument to assess unilateral chronic ankle instability [J].Clin Rheumatol,2013, 32(1): 91-98.

[5] Zhu ZJ, Zhu Y, Liu JF, et al.Posterolateral ankle ligament injuries affect ankle stability: a finite element study [J].BMC Musculoskelet Disord, 2016, 17(1): 96.

[6] 王易彬, 汤宇, 徐子涵, 等.腓骨骨膜瓣重建跟腓韧带治疗性踝关节不稳疗效观察 [J].中国骨与关节损伤杂志, 2016,31(5): 493-495.

[7] 毛晓锟, 张秋霞.慢性踝关节不稳判定方法研究进展 [J].中国运动医学杂志, 2014, 33(8): 835-839.

[8] Kaminski TW, Perrin DH, Gansneder BM.Eversion strength analysis of uninjured and functionally unstable ankles [J].J Athl Train, 1999, 34(3): 239-245.

[9] Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al.Clinical rating system for the ankle hind-foot, midfoot, hallux, and lesser toes [J].Foot Ankle Int, 1994,15(7): 349-353.

[10] 王琳珏, 郑昆仑, 谷福顺.神效散联合交变脉冲磁疗仪治疗急性踝关节扭伤的临床研究 [J].中国中西医结合外科杂志,2014, 20(2): 140-142.

[11] Doherty C, Bleakley C, Hertel J, et al.Dynamic balance deficits 6 months following first time acute lateral ankle sprain: a laboratory analysis [J].J Orthop Sports Phys Ther, 2015, 45(8): 626-633.

[12] Valderrabano V, Hintermann B, Horisberger M, et al.Ligamentous posttraumatic ankle osteoarthritis [J].Am J Sports Med, 2006,34(4): 612-620.

[13] 苏应军, 童新延, 胡力.以踝关节解剖结构及生物力学特征分析慢性踝关节不稳 [J].中国组织工程研究, 2015, 19(15):2415-2419.

[14] 姬健钧, 杨自权.慢性踝关节不稳的诊疗研究进展 [J].实用骨科杂志, 2016, 22(8): 714-725.

[15] 谢根东, 张世明.慢性踝关节外侧不稳定的中医诊治研究 [J].现代医药卫生, 2016, 32(20): 3147-3150.?