眼内肿瘤治疗如何打开“非寻常”思路？

文图/ 《中国医药科学》 苏 暄

葡萄膜黑色素瘤治疗可因“瘤”制宜？北京大学人民医院眼科中心梁建宏教授——

眼部恶性黑色素瘤一般源于球壁中层的葡萄膜，病理学研究结果显示，85%的葡萄膜黑色素瘤起源于脉络膜，睫状体及虹膜上也容易生长，是成年人眼球最常见的眼内恶性肿瘤，恶性程度高、发生转移早且预后差。患者的症状由肿瘤位置而不同，如肿瘤位于后极部尤其是黄斑区，早期可出现视力下降、视物不清、视野缺损和视物变性等表现。治疗方式也由过去的单纯眼球摘除向局部治疗转变，保留了大部分患者的眼球且显著提高了生存率。

葡萄膜黑色素瘤临床多以视物模糊就诊，治疗比较复杂，一般对于肿瘤直径较小者可应用巩膜外放射敷贴治疗，而对于肿瘤直径较大者主张手术切除，必要时亦可联合巩膜外放射敷贴。葡萄膜黑色素瘤手术切除方法主要分为通过玻璃体手术切除的内切除法和经板层巩膜脉络膜切除的外切除法。治疗上主要根据肿瘤的高度进行选择，手术指征为肿瘤高度＞7mm，直径为＜15mm（教科书），近年手术指征不断拓展。肿瘤可发生在虹膜、睫状体、前部/后部脉络膜等，肿瘤生长位置不同，肿瘤手术方案也有一定差异。比如前部脉络膜肿瘤一般可以首先选择外切除法，其次可以选内切除。后部脉络膜肿瘤则一般选择内切除法。

我院眼科中心的葡萄膜黑色素瘤首选治疗调查结果显示，在收集的2002年～2015年的357例葡萄膜黑色素瘤患者中，68%的患者肿瘤高度为3～7mm且直径＜17mm，采用106Ru放射敷贴器治疗。23%的患者肿瘤高度＞7mm且直径＜17mm，采用肿瘤切除联合眼球敷贴局部放疗的治疗方案。7%的患者肿瘤高度＞7mm且直径＞17mm，采用眼球摘除联合外放疗。2%的患者肿瘤高度＜3mm且直径＜10mm，采用重复动力疗法（PDT）联合经瞳孔温热疗法（TTT）。

钌-106（核素符号106Ru）放射敷贴器的适应证和应用方法是什么？梁建宏教授介绍，根据肿瘤位置和大小选择眼部放射敷贴器型号，肿瘤太大、多发肿瘤和明显渗出性视网膜脱离不宜使用，肿瘤高度应该＜7～8mm。无眼外蔓延及全身转移，视力高于数指。选择放射量应根据不同肿瘤部位有所差异，肿瘤顶部40～110Gy，巩膜部位＜700～1100Gy。

病例1分析：31岁男患者左眼诊断为脉络膜黑色素瘤，治疗前肿瘤高6.40mm，视力0.12，采用钌-106放射敷贴器治疗后14个月肿瘤高2.61mm，视力0.1。病例2分析：34岁男性患者葡萄膜黑色素瘤瘤体大小10.66mm×8.44mm，左眼视力（VS）0.08,肿瘤内切除联合106钌放射敷贴器治疗后13个月，左眼视力恢复到0.1。病例3分析：40岁女性患者葡萄膜黑色素瘤的瘤体大小10.47mm×9.13mm，左眼视力0.3，肿瘤内切除联合106钌放射敷贴器治疗后16个月后左眼视力0.25。病例4分析：24岁男性患者右眼颞上周边占位隆起，肿瘤高8.8mm，最大基底直径10.1mm伴渗出性视网膜脱离，视力0.2。患者右眼有典型的脉络膜黑色素瘤的影像表现。磁共振成像检查显示高信号，B超检查显示中低回声光点。临床表现和影像学检查诊断为脉络膜黑色素瘤，采用钌-106放射敷贴器治疗一月后复查，效果不理想，放射敷贴治疗后患者自诉眼睛疼痛，希望摘眼，我们认为患者年轻应尽量保留眼球，遂行肿瘤局部切除同时进行视网膜复位，尽量保留晶体，患者术后视力恢复很快。病理结果显示，该肿瘤体积为0.7cm×1.5cm×1.2cm，灰白肉样，包膜完整，表面可见血管。HE染色法结果显示细胞细长梭形（梭形细胞型，预后较好），平行排列呈束状，细胞核呈杆状。病例5分析：39岁前部葡萄膜黑色素瘤男性患者治疗前视力眼前手动，采用内切除联合放射敷贴放射治疗后3年患者的最佳矫正视力恢复至0.8。病例6分析：43岁男性患者左眼前部葡萄膜黑色素瘤，视力0.15，肿瘤体积巨大，直径达到12.7mm（基底和隆起超过10mm为巨大瘤），覆盖睫状体环形方向上6个钟点位（从10点至4点）。考虑到患者比较年轻，尽量选择局部切除肿瘤的保留眼球治疗，这也是一个挑战极限的手术。手术最终完成并在亚太眼科学会大会上作了手术视频展示。当时也有人提出质疑，认为这个病例已经不是保留眼球手术的适应证，但其实是否为保留眼球手术的适应证也是相对的，这一病例的肿瘤切除手术完成后，患者得以保存了眼球和视力，取硅油后眼压恢复到7～8mm Hg。

梁建宏教授总结，经我院治疗的375例葡萄膜黑色素瘤（2002～2015年）7%的患者首选眼球摘除或远程放射治疗（1例，患者有骨转移），93%的患者首选保留眼球治疗，最终86%的患眼得以保留。摘除眼球的肿瘤治疗和保留眼球治疗相比，患者预期寿命并不延长，因此尽量保留眼球的疗法作为首选治疗。

眼内肿瘤手术要打开新思路哈尔滨医科大学附属第二医院眼科孙大卫教授——

眼内肿瘤主要有两种手术治疗策略，一种是传统的眼球摘除手术。二是以保留眼球为原则进行肿瘤治疗。自20世纪70年代以来，保留眼球的肿瘤局部切除治疗方案逐渐成为临床医师的首选。主要手段有放射性贴附器、冷冻、光凝、透热、化疗、免疫治疗和肿瘤局部切除等。我院眼科率先开展了玻璃体切割术治疗眼内肿瘤的方法，使以前只能摘除的眼球得以保留，并为患者存留了有效的视力。从小的肿瘤到中等大小的肿瘤，尽量采取保留眼球的治疗方案。一般基底部5～10mm左右的肿瘤属于中等大小，如不超过10mm的中等大小的肿瘤未发生转移者（主要是尚未侵犯视神经）可考虑玻璃体切割手术。

病例1分析：女性患者查体右眼视力（VD）1.0，左眼视力（VS）1.0，左眼视网膜视盘鼻及下方查及半球形肿物，直径约为6视盘直径（PD），高度约5D，色淡黄，表面凸凹不平，下方网膜也隆起，与视盘旁肿物相连。肿物周边可见部分视网膜脱离，未累及黄斑区。CT和MRI检查显示肿瘤基底部较大，视盘与肿物之间可见少量渗出。诊断该患者为脉络膜转移癌，原发肿瘤在肺部。脉络膜转移癌（CMC）是常见的眼球内恶性肿瘤。尸检报告提示死于癌症的患者中有10%发现眼内（首发部位）转移癌，脉络膜是最常见的眼内转移位置。绝大多数患者具有身体其他部位器官恶性肿瘤的病史。CMC的女性患者原发癌多为乳腺癌，其次为肺癌或支气管癌。男性原发癌主要为肺癌、支气管癌、肾癌、前列腺癌。少数病例眼内转移癌病变先于其他器官原发癌。CMC的诊断需要与多种疾病相鉴别，早期需与脉络膜视网膜炎，葡萄膜肉芽肿鉴别诊断，晚期应与无色素性脉络膜黑色素瘤、孤立性脉络膜血管瘤、脉络膜骨瘤、老年黄斑变性伴脉络膜渗出及出血性色素上皮脱离、视网膜脱离等相鉴别。

病例2分析：患者查体视力很好，右眼视力（VD）1.0，左眼视力（VS）1.0，左眼视网膜视盘鼻及下方1PD半球形肿物，肿瘤较大，直径约为6～7视盘直径（PD），高度约10D，色淡黄，表面凸凹不平。肿物周边可见部分视网膜脱离，未累及黄斑区。视盘与肿物之间可见少量渗出。彩超显示血流丰富，进一步免疫组化染色 NSE、Nestin、ChgA、CD99、bcl～2、EMA、CK，并做组化染色PAS染色。可能的范围包括脉络膜黑色素瘤、视网膜母细胞瘤（RB）、平滑肌瘤或其他。考虑是来源于神经上皮层的肿瘤，从肿瘤的细胞排列方式来看，与儿童视网膜母细胞瘤不同，肿瘤细胞考虑恶性，但恶性度不高。治疗方案选择微创的玻璃体切除术。大部分手术采取全麻低体温和低血压下进行，考虑到这位患者为视网膜良性肿瘤，因此在局部麻醉下完成手术。病理诊断为视网膜血管瘤（retinal hemangioma），为系统性母斑病之一，又称为斑痣性错构瘤病，属于中胚层来源的血管异常。广义的视网膜血管瘤包括视网膜毛细血管瘤、视网膜海绵状血管瘤、视网膜蔓状血管瘤、后天获得性血管瘤。

病例3分析：57岁女患者右眼视力下降2个月，左眼视力下降2周，右眼最佳矫正视力（BCVA）0.4，左眼BCVA 0.02，患者50天前曾在其他医院被诊断为右眼视网膜分支静脉闭塞（BRVO），进行抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗，2016年9月18日就诊于我院门诊。诊断为右眼BRVO、黄斑水肿（ME），左眼视网膜血管瘤、视网膜脱离（RD）、黄斑水肿（ME）。考虑到患者经过抗VEGF治疗等几种方式都无法治愈，我们采取左眼光动力疗法（PDT）联合抗VEGF药物治疗。视网膜周边渗出已导致视网膜脱离，必须进行肿瘤手术切除。手术要点为适当提高灌注压，最关键的是充分凝固滋养血管，采用电凝、激光治疗；术中处理好视网膜脱离及视网膜前膜（ERM），应用硅油填充。术后患者左眼视力恢复到0.12。

孙大卫教授表示，手术技术的日臻成熟和设备的不断完善，我们不必完全按教科书的适应证要求，可适当放宽手术适应证。良性的肿瘤切除必须以保留眼球为前提，恶性程度不高的肿瘤或恶性程度高的小肿瘤也尽量保留眼球的术式。国内外20篇以上文献报道，摘除眼球与否对于肿瘤患者术后的长期生存率无统计学差异，保留眼球甚至可以使患者的生存率得以延长。