肝门胆管重建在治疗肝门胆管狭窄中的应用

许 建，路翔宇，龚 军，张 浩，俞小炯

(四川省医学科学院·四川省人民医院肝胆外科二病区，四川 成都 610072)

胆道结石、胆道损伤及肿瘤性病变为常见所致肝门部胆管狭窄的原因，其中以胆道结石所致肝门部胆管狭窄属临床常见病和高发病之一，若不及时诊治，往往因胆管炎症而形成瘢痕狭窄，疾病迁延将会进一步发展成为梗阻性黄疸，甚至恶变可能[1]。随着医学不断发展进步，临床已有多种方法可应用于该病治疗，但目前仍以外科手术治疗为主。2013年6月至2018年1月经我科采用肝门胆管重建治疗肝门胆管狭窄的36例患者，本次研究对象主要针对非肿瘤性因素所致胆管狭窄患者，患者往往出现胆管炎或胆管梗阻症状。所有患者在接受外科手术治疗后，均康复出院，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年6月至2018年1月因非肿瘤性因素所致的肝门胆管狭窄的36例患者，均在我院肝胆外科行肝门胆管重建治疗，其中男14例，女22例，年龄32～75岁[(55.44±13.39)岁]。患者主要因腹部疼痛和发热入院就诊，其中合并化脓性胆管炎(AOSC)疾病5例，24例曾经接受过胆道手术或胆肠吻合术，并由于结石复发或瘢痕形成所致胆道梗阻；9例患者为肝胆管结石合并肝门部胆道狭窄；3例患者为Mirizzi综合症。影像学检查包括超声检查，计算机断层扫描(CT)，磁共振成像(MRI)或磁共振胆胰管成像(MRCP)，均提示狭窄位置以上的胆管出现不同程度的扩张症状。

1.2手术治疗患者取仰卧位，充分暴露第一肝门及肝门部胆管梗阻区域。结合术前影像学资料和术中超声检查可以确定胆管中结石部位的位置、病变胆管根部的位置以及二次手术患者吻合口周围是否合并复发结石。切除肝门胆管分支病变和肝门部狭窄部位并显露病变的胆管分支根部，若病变在汇管区以上部位，则需要切除部分肝组织，将暴露的左右肝管重建合并后再与空肠作吻合。部分患者行左右肝内胆管重建后，应在吻合口与重建胆管处放置T管，起支撑和引流的作用。36例患者中，对于病变累及肝内胆管患者，术中均切除切除肝Ⅳb段，充分游离肝内胆管，切除病变后再作吻合；对于肝内胆管病变合并肝脏萎缩病变的患者，术中均接受病变肝脏切除联合肝内胆管重建；部分患者切除肝内病变胆管后，因分支胆管距离较远，难以实施胆管与胆管成型，为了保证剩余肝脏功能故将多个胆管与Roux袢吻合；对于病变胆管在汇管区以下部位的患者，将肝外胆管直接与空肠行“端侧吻合”。

1.3愈后标准[2]治愈：在接受肝门胆管重建和常规治疗后，患者入院以前临床症状全部消失；未出现出血、漏胆、伤口感染及肝功能衰竭等并发症；部分放置T管患者术后4～6周后行T管造影，或者对患者实施B超检查，在出院后6个月的随访期间未查见肝胆管结石残留以及出现狭窄的情况。好转：部分患者出现轻微漏胆、胆道出血和肝功能衰竭等并发症，在经过保守治疗后，均康复出院；随访期间查见胆道内细小结石复发并通过胆道镜或ERCP清除。

2 结果

本组因非肿瘤性因素所致的肝门胆管狭窄的36例患者中，31例患者在规定期限内完成手术，其中由于5例患者入院时出现AOSC，故在术前行经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)，在病情稳定后也顺利完成手术治疗，其中21例行肝Ⅳb段联合肝门胆管重建术；8例行右半+Ⅳb段肝切除联合肝门胆管重建术；4例行左半肝联合肝门胆管重建；3例Mirizzi综合症患者因病变胆管位于肝门部未累及肝内胆管，故行单纯性肝门胆管重建术。术后31名患者治愈出院；5名患者出现并发症，其中漏胆2例、胆道出血1例及肝功能衰竭2例，均经过保守治疗好转出院，在住院期间无死亡病例。本组术中出血量(233.61±86.79)ml，手术时间(231.36±46.36)min，术后住院时间(9.06±2.06)天。

3 讨论

随着医学技术日新月异的发展，内镜和介入放射技术在治疗胆道系统疾病方面的应用日益普及[3，4]。手术胆管切除和重建，常用于良性或者恶性病变、胆道和胆囊疾病及二次手术患者，同时也适用于一些临床上较为罕见的情况，还包括累及胆管分支的创伤、感染或炎症性病变。作为临床最常见的肝门胆管狭窄原因之一，肝胆管结石严重时可导致梗阻性黄疸引起肝功能异常，由于术后结石复发率高，临床根治困难[5]。随着医学影像学的发展，确定肝脏和胆管结石病变的准确位置和提供术前影像证据可为外科治疗提供帮助[6]。具体手术方法应根据肝内胆管结石的数量和分布，肝管狭窄的部位和程度，肝脏的功能和病人的临床状况来选择[7]。此次研究主要根据影像学结果并结合患者术中情况，明确局部肝内胆管结石在肝内外胆管分布区域，根据胆道镜探及病变胆道范围，始终秉承彻底清除病变胆道为宗旨。对于狭窄或病变区域高于汇管区病人，术中切除肝Ⅳb段，目的是为了充分暴露左右肝管，行肝脏切除以清除肝内胆管病变和结石。将部分萎缩肝切除可以消除结石和胆管狭窄，同时消除肝实质中不可逆转的变化。患者的肝功能在很大程度上取决于肝段肥大的程度[5]。在笔者对36例患者手术过程中，特别针对二次手术吻合口狭窄的病人，往往在术中首先直接解剖肝门，并结合术中超声检查和电子胆道镜确定胆管根部病变，确定胆管病变的确切位置和结石范围，彻底切除吻合口所致瘢痕狭窄段胆道，再行胆肠吻合。此外，在胆道镜的帮助下，可以反复探查左右肝内胆管情况，并可以使用取石网兜清除残留物石头。这种手术方法可以完全和准确地切除胆管病变，减少并清除残余石头。

临床上出胆管结石引起的病变外，术中医源性胆管损伤导致的狭窄也是主要原因之一，包括：局部解剖变异、病理因素或手术操作不当所致胆管损伤；术中电热灼伤也是造成胆管局部炎症反应最终形成瘢痕；术中过度裸化胆总管导致局部血运障碍，从而出现局部坏死等[8，9]。我们手术过程以及术后随访中获得以下经验：我们对病变高于汇管区的病人通过左右肝管重建后，再与空肠作吻合；多胆管重建术：对于病变在肝内胆管且合并部分肝脏萎缩的患者，我们将切除部分肝脏，充分暴露汇管区以上胆管，因分支胆管与胆管成型较为困难，故将每个胆管口与Roux袢吻合，目的为了避免患者将遭受相应肝段(或多个肝段)的胆道梗阻。准确定位胆管根部病变和胆管结石的范围。绝大多数需要胆道再次手术的患者是因为未能确定病变的准确位置或术前准备不足，残留结石或胆管病变未完全消除[10]。根据本次临床研究经验提示，对于二次手术的病人，手术中切除肝Ⅳb段，充分将肝内胆管成型后重新作吻合，此举将降低吻合口再次狭窄发生率和结石复发率。

综上，术前要充分利用好各种无创的影像学检查，如超声检查、CT、MRI和MRCP仍为目前主要的检测手段，三维可视化系统(3DVS)用于三维重建更佳为术前提供准确治疗方案做出巨大贡献[11]。虽然肝门胆管重建对于治疗此类良性狭窄的病人较为有效，但术中如何实行重建术仍需因人而异。由于肝内胆管病理解剖的特殊性，治疗时需谨慎。以病变胆管分支的切除为目标，彻底切除病变的胆管分支，而不留下病变胆管。对于一些复杂的高位胆道狭窄疾病患者，及时施行肝Ⅳb段切除联合肝门胆管重建是一种有效的手段。