新医改形势下医院财务管理的创新与发展

甘平伟，胡 敏

(1.交通银行股份有限公司成都龙泉驿支行，四川 成都 610100；2.四川省医学科学院·四川省人民医院事业发展部，四川 成都 610072)

1 医院财务面临的新环境与挑战

财务管理在医院管理中的地位举足轻重，工作成效直接影响着医院的经营和未来发展。2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》实施，国家以壮士断腕的决心正式启动新一轮医改。在医改进行中，财务管理方面着重强调公立医院在收入分配制度、完善运营机制、改进成本管控和内部绩效考核措施等方面逐渐紧收和进一步规范。新医改大背景下，2011年由政府主导公立医院开始全面取消药品加成，破除以药补医的医疗体制。2012年国家发改委等三部委联合发布新版《全国医疗服务价格项目规范》，更明确、更清晰地核算到包括一次性耗材、低值耗材、基本人力消耗、技术难度、风险程度等每一项目的成本构成。2015年国家卫计委出台《公立医院预决算报告制度暂行规定》，提出了包括预算执行、财政保障、医疗控费、收支结构以及偿债能力、资产运营能力、成本管理能力、中长期发展规划等方面财务分析的具体要求。同年，国卫体改下发《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》全面加强公立医院精细化管理，特别就合理控制患者人均费用、10种典型单病种例均费用、百元医疗收入(不含药品收入)中卫生材料占比、大型医用设备检查和医用耗材收入占比等指标提出了具体要求。为规范药品购销秩序，缩减药品流通环节逐步降低药价，2016年起公立医院药品采购实施“两票制”。2017年国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》实行了多元复合式医保支付方式，重点推行按病种、按人头、按床日付费等方面的调整。医改呈现出步步为营的态势，医院增收遭遇天花板成为了新常态。

国家频频重拳出台一系列医改举措，直入群众看病贵的问题核心，医院从“不差钱”时代逐步开始到了“差钱”的时代，红利逐步消失，倒逼公立医院降低经营成本，破除趋利性回归公益性。但是，公立医院自负盈亏的经营模式又决定了要在竞争日益激烈的市场经济中占据一席之位，必须加强内部革新，做好财务精细化、规范化、创新性管理，合理有效降低医院内部运行成本，这是新医改对医院财务管理提出的新要求。

2 公立医院财务管理存在的普遍问题

2.1财务人员业务素质不高，缺乏新观念目前部分公立医院财务人员年龄结构分化，断层现象严重，高级财务管理人员紧缺。多年形成了财务人员只是“账房先生”，“老会计”虽然工作年限长，但普遍还停留在粗放式做好出账、入账和核算的传统思维，现代化专业知识欠缺。新入财务人员虽然学历高，但缺乏对医院状况的全面了解、政策水平与综合管理能力不高且培养时间较长。医院一把手和分管副院长大都出身临床，财务专业知识盲区，工作管理和沟通上存在一定障碍。以上情况，医院财务管理整体呈现出主要以经验管理为主而创新思维能力弱，领导支持和担当不够致财务部门权威不够，与医院发展迅速的医疗学科形成了明显的“两张皮”。

2.2成本管理水平不高，成本意识弱从整体财务管理层面，许多公立医院的领导只注重直接成本，忽视隐形成本，只重视临床业务创收，不注重对成本的管控，都会造成不必要的开支浪费，财务负担增加。大多数医院未实现全成本核算，仍以科室直接成本核算为主，其他公用成本及管理费用等未精准分摊至临床科室，且成本核算的范围界定也不明确。其次，按照《医院会计制度》规定，固定资产是以提修购基金的形式在净资产中反映，随着医院帐面反映的固定资产原值越来越大，而与之相应的固定资产老化程度也越来越高，但帐上却无法反映，无法提供国有资产的保值增值的客观评价。从医疗业务成本管理层面，例如，医保支付方式改革衍生的DRGs-PPS(以诊断相关组为基础的定额预付费制度)，经济杠杆调控使药品收入和检查收入含金量大大缩水，甚至沦为医疗服务成本。加之医改后药品零加成和降低大型医疗设备检查收费，病种成本越高，医院盈利空间越小[1]。

2.3预算编制不科学，预期效果差医院预算是医院预测年度收支情况、结构、规模以及资金来源，反映各项工作内容目标以及具体工作在财务收支上的表现[2]。《医院财务制度》明确规定医院所有收支全面预算管理，但诸多公立医院把预算工作单一地归属于财务部门的工作，认为预算目标、预算编制、预算执行都应由财务部包干，缺乏全院各科室联动，临床对预算工作不理解不支持，上报流于形式，数据缺乏科学性，导致预算执行效果差。同时，也给本来就很繁重的财务工作造成巨大的人力消耗浪费。在操作层面上，有的医院仍采用基数加增的方式编制预算，不符合规范、公平、透明的预算原则，导致预算目标偏离实际。医院对预算编制未做到周期性分析，缺乏配套的奖惩机制，造成了资源配置不平衡不充分，产生了巨大浪费。

2.4财务管理模式落后，财务风险增大不完善的医院财务管理制度对医院资金管理和固定资产管理不能进行有效控制，从而出现采购混乱、固定资产被闲置的情况。单位由于信息系统不健全不配套，各临床业务科室与资产管理和采购部门信息沟通不畅，造成资产无法在各部门之间调剂使用，重复采购给医院带来巨大的经济负担。新医改下的国家政策随时在发生大变化，财务风险防控体系没有配套建立，防控机制没有及时补充和完善，评价监督形同虚设，财务管理层层失察，失控的监管无法评价出医院内控是否有效。

3 医院财务管理的创新与发展策略

3.1树立“大财务”的理念后金融危机时代的财务工作者需从“账房先生”到“财务管理”的角色路径进行转变。财务人员应提高站位，放大格局，在医院财务管理中全面渗透管理思维。财务工作的重心也要从关注结果转向关注过程和结果改变，在完善业务流程及控制目标的同时，对医院资金使用进行分析、审核，并结合资金成本、收益、投入和产出，对财务做出正确的核算及预算，从机械报账型、核算型的医院财务管理转变为医院价值的创造者和引领者。加强财务人员的继续教育和专业素养培训，提升专业技术水平，财务人员对新医改政策要有深刻的认识和准确的把握，要以新时代“五大发展理念”为引领，持续提高财务人员的主观能动性和全院职工的引导性，共同达成医院总体经营战略目标。

3.2全面进行医院的成本核算一是加强固定资产管理。医院的固定资产是医院开展医疗、科研、教学、服务和行政办公等各项工作的物质载体，专业设备的优劣代表了医院的诊断水平，基础设施直接影响患者的就诊感受。在成本核算中，为解决后勤资产入帐与财务管理标准不符的问题，需要对固定资产流程进行再造，将购入的相关固定资产费用统一依照“固定资产”科目进行核算管理，固定资产原值全额作为本期固定资产折旧计入“累计折旧”科目以及相关成本费用项目。二是完善财务预算。明确核算内容，细化会计核算明细科目，对各项业务编制详细预算，财务对其进行量化。在此过程中，可参照企业财务预算管理方法，建立历史资料数据库和市场信息数据库，为制订计划和预算打好基础。同时，从行政后勤到临床科室，从医院领导到一线员工，要一致强调和沟通加强预算工作的重要性和精准度，使预算工作在资金管理中真正起作用[3]。财务部门及时向院领导反馈预算执行，医院根据实际情况对预算作出分析和运营调整。三是全面财务分析。综合运用平衡计分卡法、关键指标法、鱼骨图分析法、目标管理法等多种管理评价工具，全面对医院政策环境、发展战略、人力资源状况、医疗技术、学科建设以及风险管理等进行多层次、多维度的财务分析，掌握医院收入的变动情况及原因，提供真正“决策有用”的分析报告。财务管理人员要把财务数据作为医院经营的体检表，从中发现经营策略的症结所在，为企业的管理与发展提出有效的建议。针对超支不补结余归己的医保支付方式，运用DRGs-PPS(基于疾病诊断相关分组的预定额付费方式)，为寻求盈利空间，指导临床一线医务人员主动合理降低医疗服务成本和病种成本。

3.3合理创新财务管理模式一是健全组织管理，完善顶层设计。按照国家政策在2018年底前所有公立三级医院需设立总会计师的要求，积极创造条件建立医院总会计师制度，总会计师作为班子成员参与到医院的经营决策中来，增强医院财务实力建设，从而彰显医院经济管理的重要。二是将医院的财务管理进行平行分组，制定划分不同的责任中心组，设置责任会计[4]，按照“医院-科室-专业组-个人”四级纵向分权分层管理的思路分解落实目标工作任务，对责任组长实行绩效考核，各组比、学、赶、超、评共促财务综合管理的提升。三是建立健全审计制度。通过会计审计手段同向互补，促进医院及时发现财务管理中存在的问题和不足，找到财务管理制度的执行中出现的偏离和错误，并对其进行指导和监督，重新对财务管理体系进行梳理，从而建立更加完善的财务运营管理体系和制度管理，促进宏观调控服务，提高医院经济效益。特别要强调会计信息的真实性和准确性，防止因为决策问题导致出现经济上的损失。同时，必须对一旦发现踩踏廉洁红线的行为要毫不客气坚决予以打击。四是建立资金日报制度，每日上报医院的资金状况，为资金调度提供充分依据。定期编制银行余额调节表，不定期盘点库存现金，确保医院资金准确和安全。五是加强财务信息化管理。在大数据理念下，医院财务信息化建设应成为构建医院核心的战略性选择。医院的经营管理、成本核算、绩效分析、财务状况，甚至在医患关系、服务水平、群众满意度等热点问题上提炼量化成财务执行，建立综合分析数据库，实现财务信息管理程序化、标准化、实时化，实现财务资源配置的最优化。可将企业资源计划系统(ERP)平台作为基础，构建会计信息系统，同步对接统计工作，在系统层面实现会计与统计的综合。高效的信息路径可以帮助财务人员从繁杂的财会事务中解脱出来，有精力开拓延展财务管理职能创新，提升财务管理效能，提高综合服务质量。

综上所述，继全国公立医院取消药品加成之后，公立医院取消耗材加成即将成为医改的重中之中。新形势下医院的财务管理应随着我国医疗卫生体制改革的不断深入同步实施合理必要的创新改革，以应对不断转变经营模式的医院发展现状，积极与医院总战略目标响应，推动医院的可持续发展。