原发性肿块型喉结核1例临床分析*

寇晓庆，王琼英，陈 刚，白 锋（兰州大学第二医院，甘肃兰州730030）

喉结核多由开放性肺结核经气道播散而来，原发性极少，好发于喉的后部及声带、室带、会厌等处，由结核杆菌感染引起。其病变可分为3种类型：浸润型、溃疡型、肿块型。喉结核易蔓延至邻近组织，并经淋巴道播散引起颈淋巴结结核。现将1例原发性肿块型喉结核的临床特点、治疗经过报道如下，以增强对该病的认识。

1 临床资料

患者，男，31岁，主因“发现颈部肿物1个月”入院。患者于2016年10月10日无明显诱因出现咽部异物感，夜间睡眠时呼吸不畅，就诊于当地医院，行电子喉镜检查示颈部肿物，建议上级医院治疗。于2016年10月21日来本院门诊就诊，电子喉镜检查（图1）提示：鼻咽部黏膜光滑，自鼻咽部至右侧杓会厌皱襞下缘平面局部隆起，隆起物挤压会厌向上向左移位。颈部增强CT（图2）提示：右侧咽旁低密度占位，与右侧颈内外动脉界限清晰，咽旁囊肿多考虑，淋巴结囊肿不除外，颈部多发淋巴结肿大。建议住院手术治疗，患者未予治疗。现患者为进一步治疗，就诊于本院，病程中无消瘦、低热、咳嗽、盗汗等其他不适。既往体健，否认结核病史及相关疾病治疗史。入院查体：体温36.2℃，右侧颈上部可触及肿物，质韧，边界不清，无动度，未触及波动感，表面皮肤黏膜未见充血，皮温不高，无压痛。右侧颈下部可触及一枚肿大的淋巴结，大小约为0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，质韧，与表面皮肤粘连，动度一般，表面皮肤稍红，无压痛。心脏、肺部、腹部无异常。入院胸部X线片未见明显异常。因患者呼吸困难，遂于全身麻醉下行肿物切除术，术后病理（图3）回报为喉结核。术后患者呼吸不畅症状较前明前缓解，但患者咽痛、咳嗽、声音嘶哑较前明显加重，给予抗感染等治疗效果欠佳，于术后1周给予抗结核治疗（强化期采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇顿服持续2个月，巩固期采用异烟肼、利福平顿服持续4个月），给予抗结核治疗1周后，患者上述症状明显缓解。抗结核治疗半年后复查喉镜：见会厌喉面黏膜光滑，恢复正常。复查颈部CT（图4）未见明显异常。随访至今，未发现其他部位结核。

图1 电子喉镜检查

图2 颈部增强CT

图3 病理分析（HE染色，100×）

图4 复查颈部增强CT

2 讨 论

喉结核是由结核杆菌感染引起的呼吸系统最常见的肺外结核[1]。该病原发性甚少，多继发于较严重的肺结核或其他器官的结核，通过接触、血行转移或淋巴途径传播，喉部的接触性传染是因带菌痰液附着于喉部黏膜或黏膜皱褶处，细菌经微小创口或腺管开口侵入黏膜深部而引起的。喉结核好发于喉的后部及声带、室带、会厌等处，按病理变化一般可分浸润型、溃疡型和增生型（肿块型）3种。（1）浸润型：黏膜下有淋巴细胞浸润，形成结节，伴黏膜局限性充血及水肿。（2）溃疡型：结核结节发生干酪样坏死，形成结核性溃疡，溃疡向深部发展可侵及黑部软骨膜及软骨，其中以会厌软骨及杓状软骨多见。继发化脓菌感染时可形成脓肿。（3）增生型（肿块型）：晚期浸润病灶伴纤维组织增生，形成结核瘤。原发性喉结核在临床较少见，但近几年的研究提示原发性喉结核患者越来越多，约占喉结核的20%[2]。因多数原发性喉结核无明显的低热、盗汗、消瘦等临床症状，且大多患者胸部X线片及抗酸染色无明显异常。因此，临床上多不能明确诊断，易漏诊、误诊。有研究显示，临床原发性喉结核误诊率高达65.5%以上[3]，易误诊为喉部囊肿、肿瘤等。目前，喉结核的诊断主要依靠病理活检，其病理改变主要表现为干酪样坏死、朗汉斯巨细胞、肉芽肿性炎症及多核巨细胞形成的结节。

喉结核具有高度传染性，因此早期诊断、早期治疗非常重要，临床上常被误诊为急性喉炎、息肉、囊肿、肿瘤等[4⁃6]。所以在遇到有咽喉部不适、疼痛及声音嘶哑的患者时，需仔细询问患者病史，应询问患者是否有结核中毒症状，是否经常规抗感染、禁声等治疗后症状无明显缓解。对于高度怀疑喉结核的病例应尽早行痰涂片、T⁃SPOT、胸部X线或喉镜取活检病理检查，以免误诊、漏诊。

原发性喉结核的治疗与其他结核治疗原则一致，应坚持早期、规律、全程、适量、联合的化学治疗原则，整个治疗方案分强化和巩固2个阶段。对于肿块型喉结核的患者，若肿块压迫气道应早期行手术治疗，术后积极抗结核治疗。喉结核的患者除规律口服抗结核药物治疗外，还应注意全身的状况，如应注意禁声，禁食辛辣刺激食物，加强锻炼提高免疫力。

[1]曾珍，王中亮，苏跃，等．喉结核33例临床分析及文献回顾[J]．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2015，21（1）：458⁃461.

[2]杜卓民．实用组织学技术[M]．北京：人民卫生出版社，1982：28．

[3]陈琦，周蔚，王薇．喉结核61例报告[J]．复旦学报（医学版），2008，35（1）：139⁃141．

[4]CHEN H，THORNLEY P.Laryngeal tuberculosis：a case of a non⁃heal⁃ing laryngeal lesion[J].Australas Med J，2012，5（3）：175⁃177.

[5]BENWILL JL，SARRIA JC.Laryngeal tuberculosis in the United States of America：a forgotten disease[J].Scand J Infect Dis，2014，46（4）：241⁃249.

[6]LING L，ZHOU SH，WANG SQ.Changing trends in the clinical features of laryngeal tuberculosis：a report of 19 cases[J].Int J Infect Dis，2010，14（3）：e230⁃235.