丙氨酰⁃谷氨酰胺对体外循环术后患者肠黏膜屏障功能影响*

梁桂珍，朱 刚（佛山市第一人民医院临床营养中心，广东528000）

体外循环（CPB）术后患者肠道黏膜病变发生率为75%～100%[1]，其中肠道并发症：肠道功能障碍（肠梗阻、腹胀、便秘）和肠道出血的发生率为0.3%～3.0%[2]，从而影响患者机体恢复。人体中的血清二胺氧化酶（DAO）主要存在小肠黏上层的绒毛细胞中，在外周血中活性稳定。当肠功能受损时，DAO大量分泌和释放进入血液中，使得血中DAO水平升高，其变化能反映肠上皮细胞的完整性和肠黏膜屏障的功能状态[3⁃5]，因此，DAO可作为评估肠黏膜功能状态的指标[6⁃7]。在CPB术后对患者应用丙氨酰⁃谷氨酰胺（Ala⁃Gln）治疗的报道较为鲜见，为此本研究通过对患者在CPB术后应用Ala⁃Gln治疗，检测血清DAO水平，观察不适并发症发生情况，探讨Ala⁃Gln对肠黏膜屏障功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1—6月在本院行CPB手术患者，排除胃肠功能不全或肾功能不全或肺部感染，最终60例患者纳入研究。将60例患者按术后时间排序，单号为观察组，双号为对照组，每组30例。观察组患者中男 20例，女 10例；年龄 32～69岁，平均（57.43±9.06）岁；其中房间隔缺损修补术1例，瓣膜置换术25例，冠状动脉架桥2例，同期瓣膜置换加冠状动脉架桥2例。对照组患者中男18例，女12例；年龄36～72 岁，平均（58.75±10.63）岁；其中瓣膜置换术 27例，冠状动脉架桥1例，同期瓣膜置换加冠状动脉架桥2例。两组患者性别、年龄、手术类型等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者对本研究治疗方案均知情同意，本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法 两组患者均按常规药物治疗，观察组在常规治疗基础上于术后第1天开始静脉滴注Ala⁃Gln5 g/d治疗，治疗周期为7 d。两组患者于CPB术后第1、8天空腹采集静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附测试法检测血清DAO水平，比较两组血清DAO水平变化。另外记录两组患者治疗前后的胃肠道不适并发症发生情况，包括恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便血，同一患者出现1种或多种胃肠不适症状也计算为1例。

1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量数据以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后血清DAO水平比较 两组患者术后第1天（治疗前）DAO水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第8天（治疗后），观察组患者DAO水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后血清DAO水平比较

2.2 两组患者治疗前后胃肠道不适并发症发生情况比较 两组患者术后第1天（治疗前）胃肠道不适并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第8天（治疗后），观察组患者胃肠道不适并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后胃肠道不适并发症发生情况比较

3 讨 论

目前认为，CPB术后患者肠功能障碍的主要原因为肠道黏膜上皮细胞缺血、缺氧，肠道通透性增加及肠道内毒素移位[1]。CPB术后患者肠道缺血、缺氧后酸性环境下代谢产物增加，这些不良因素增加了肠功能受损严重程度，肠功能受损时坏死的肠黏膜细胞脱落，肠黏膜中的DAO进入血管中，导致血中DAO水平升高。Ala⁃Gln是应激状态下肠黏膜细胞必需的营养物质，可为肠黏膜细胞提供必需的能量，促进肠黏膜细胞的生长和修复[8]。本研究发现，CPB术后两组患者治疗前血清DAO水平无明显差异；观察组应用Ala⁃Gln治疗7d后血清DAO水平较对照组明显降低，且DAO水平下降速度优于对照组，这是使用Ala⁃Gln后DAO分泌减少，使得血中DAO水平降低，表明Ala⁃Gln对肠黏膜完整性和肠黏膜屏障有保护修复作用，这与文献[9]相符。

研究发现，CPB期间尽管肠系膜上动脉血流没有明显改变，但是空肠黏膜血流量减少40%，浆膜血流量减少50%[10]，腹腔脏器血流量明显减少，肠上皮细胞能量供应不足，氧自由基激活而出现肠黏膜缺血再灌注损伤甚至细胞坏死[3]，血液中DAO水平迅速上升。CPB术后肠道黏膜处于炎症、创伤的应激状态下，此时肠黏膜的Ala⁃Gln迅速下降，肠道的通透性增加。另外，CPB术后机体为了保证重要器官如心脏、大脑的供血、供氧，相应就会加重胃肠道缺血、缺氧，从而导致胃肠功能降低、肠黏膜脱落、坏死、胃肠蠕动降低等一系列自我保护功能，出现胃肠道不适并发症包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便血的发生率升高。胃肠道不适影响了患者摄食量，导致机体恢复延后。因此，在临床中应特别注意肠道缺血再灌注对肠道屏障功能的损害，尽早使用有效措施干预以促进患者肠功能早日康复。本研究观察组应用Ala⁃Gln后，谷氨酰胺促进了肠黏膜细胞生殖和修复加强，使肠道黏膜的致密性增加，从而保护了肠黏膜的完整性，因而肠黏膜中的DAO进入血管中的数量较少从而降低血中DAO水平。本研究结果表明，观察组患者胃肠不适并发症发生率较对照组降低。提示观察组患者应用Ala⁃Gln后，肠功能受损好转，临床胃肠不适症状改善。

CPB术后患者容易发生应激性高血糖，从而使机体的代谢功能失调、促炎因子释放增加，引起高乳酸血症及炎性反应，加重了肠道黏膜的损伤，使血中DAO水平升高，因此应激性高血糖也可导致肠黏膜受损[11]。另外高血糖会导致肠道蠕动功能减慢，患者容易导致腹胀等胃肠不适症状，因此在临床治疗中要做好血糖监测工作，并且控制血糖在理想范围以减少高血糖对肠道黏膜的损伤，有利于肠功能的恢复。

CPB术后患者的胃肠并发症大部分在术后6～7 d表现出来，进而摄食量不足，导致机体恢复延迟或其他并发症增多。近几年老龄人口增多，高龄患者施行心脏手术逐渐增加，而高龄心脏病患者常常合并多器官的疾病，术后更容易出现肠功能障碍。Ala⁃Gln进入体内后迅速分解成为丙氨酸和谷氨酰胺[10]。患者在CPB术后应用Ala⁃Gln的报道较为鲜见，其他疾病应用谷氨酰胺报道较多，如重症肠功能障碍[1，12]、重型颅脑损伤[10，13，15]、外科腹部手术后[1，16]的患者，应用谷氨酰胺可以有效地改善肠道黏膜功能。本研究认为，虽然CPB术不是腹部手术，但术后应用Ala⁃Gln治疗有助于促进CPB术后患者的肠道黏膜屏障功能恢复，而且越早越好。本研究由于观察时间短、样本量少，以及研究课题时存在研究方法的不完善，如未设置安慰剂对照组，有待于进一步完善；Ala⁃Gln应用的合适剂量及使用时机也尚有待进一步研究。

[1]张远明，魏民，张鹏，等．谷氨酰胺对重症胃肠功能障碍患者肠功能的保护作用[J]．江苏医药，2015，41（21）：2594⁃2595．

[2]张治国．体外循环后肠功能障碍的研究进展[J]．同济大学学报（医学版），2012，33（2）：104⁃107．

[3]董国华．体外循环相关消化系统损伤与保护[J/OL]．心血管外科杂志：电子版，2013，2（1）：4⁃7[2017⁃08⁃15]．http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_xxgwkzz⁃d201301002.aspx.

[4]李兴照，蔡晨，徐庆连，等．ω⁃3多不饱和脂肪酸对严重烧伤大鼠肠道炎症反应的影响[J]．安徽医科大学学报，2012，47（4）：408⁃411．

[5]林小萍，侯卫平，陆军平，等．恩替卡韦联合微生态制剂对乙肝肝硬化患者肝功能及预后的临床研究[J]．实用医学杂志，2016，32（6）：993⁃995．

[6]郭梅，李雪梅．双歧三联活菌对肝硬化患者肠粘膜屏障功能及细胞免疫功能的影响[J]．现代医院，2016，16（9）：1275⁃1276．

[7]王洁，何桂珍，王玉康．肠道屏障功能测定方法的相关性[J]．中华临床营养杂志，2014，22（4）：213⁃218．

[8]韩维嘉，孙建琴，韩瑞平，等．含不同剂量谷氨酰胺肠内营养在老年危重患者营养支持中的应用[J]．中华临床营养杂志，2014，22（3）：149⁃153．

[9]赵永华，杨开敏，贾秀艳，等．丙氨酰谷氨酰胺对重型颅脑损伤患者肠黏膜通透性及血浆二胺氧化酶水平的影响[J]．中国全科医学，2014，17（2）：214⁃216．

[10]黄治家，吴昆鹏，陈莹，等．早期肠内营养在防治体外循环心脏术后急性胃肠损伤中的价值[J]．内蒙古医学杂志，2017，49（3）：262⁃265．

[11]雷强．胃癌根治术后应激性高血糖与肠道黏膜屏障功能的相关性考察[J]．中国临床药理学与治疗学，2017，22（4）：471⁃476．

[12]陈莹，方炳雄，周建梅，等．重症监护患者肠道黏膜屏障及免疫功能采用不同剂量谷氨酰胺肠内营养液的护理及效果观察[J]．中国医药科学，2016，6（9）：117⁃120．

[13]刘坚，郝东宁．丙氨酰谷氨酰胺对重型颅脑损伤患者肠黏膜通透性的影响[J]．西南国防医药，2016，26（9）：970⁃972．

[14]钱振华，马卫星，向辉，等．丙氨酰谷氨酰胺对重型颅脑损伤小儿患者肠粘膜通透性及血浆二胺氧化酶的影响分析[J]．浙江创伤外科，2017，22（1）：11⁃13．

[15]刘婷婷，丁西平，虞文永．不同剂量谷氨酰胺肠内营养对重度颅脑损伤患者血浆二胺氧化酶和D⁃乳酸的影响[J]．安徽医学，2016，37（11）：1387⁃1389．

[16]于婷婷，舒晓亮，张勇胜，等．谷氨酰胺对腹部手术后病人肠黏膜通透性影响的系统评价[J]．肠外与肠内营养，2014，21（6）：324⁃328．