中西医结合治疗罂粟花粉致急性肾损伤1例

赵 华，肖明明，吴新萍，刘林昊，运苛政

（1.河南省郑州市第九人民医院，河南 郑州 450053；2.河南省驻马店市中医院，河南 驻马店 463600；3.成都中医药大学2015级硕士研究生，四川 成都 610075；4.郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007）

国外报道近10年来急性肾损伤的发病率从0.65‰增长到5‰，需要透析的AKI发病率为0.295‰［1-2］。急性肾损伤的预后也不容乐观，ATN和RENAL研究报道重症患者发生AKI后的病死率分别为53.0%和44.7%，且存活的患者也容易进展至慢性肾病乃至终末期肾病［3-5］。因此，急性肾损伤不容忽视。笔者用中西医结合方法治疗罂粟花粉致急性肾损伤，疗效确切，现阐述如下。

罂粟除了治疗肺胃等疾病之外，更多地用于治疗咳嗽、痢疾等顽症，并解金石之毒。可以说，在南宋、辽、金、元时期，罂粟已得到应用［6］。

《证类本草》谓：“罂子粟，旧不著所出州土，今处处有之。人家因园庭中多莳以为饰花，有红白二种，微腥气。其实作瓶子，似髇，箭头中有米，极细。种之甚难。圃人隔年粪地，九月布子，涉冬至春始生苗，极繁茂矣。不尔，种之，多不出，出亦不茂。俟其瓶焦黄，则采之。主行风气，驱逐邪热，治反胃，胸中疾滞。丹石发动，亦可合竹沥作粥，大良。然性寒，利大小肠，不宜多食。食过度，则动膀胱气耳。”简要记录了罂粟具有的不良反应。

药理研究总结出罂粟科植物的化学成分主要集中在该科植物所含的异喹啉类生物碱，其他成分尚有挥发油、呋喃类化合物等，其药理作用主要体现在对神经系统作用、抗肿瘤、抗病毒等方面［7］。

刘某，女，39岁，2017年6月21日初诊。因自行服用罂粟花粉后（5～10g）出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，腰胀，怕冷，全身乏力，持续约10min，未予重视及治疗。次日即出现腰胀加重，肉眼血尿、阴道出血，鼻血，耳鸣，怕冷等不适，诉既往体检未见异常，生化检验示肌酐393.4μmol/L（参考值41～73μmol/L）、尿素氮26.05mmol/L（参考值2.6～7.5mmol/L）、尿酸659μmol/L（参考值142～339μmol/L）、甘油三酯2.2mmol/L、胱抑素C2.66mg/L（参考值0～1.16mg/L），余未见异常。泌尿彩超未见明显异常。血常规示红细胞2.5×1012/L、血红蛋白80g/L，余未见异常。尿蛋白定量示36.2mg/24h。自身免疫抗体谱未见异常。甲状旁腺激素示203.47pg/mL（参考值6～80pg/mL），门诊遂以“肾衰病、急性肾损伤”收入院。入院体质检查示脉搏68次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃，血压140/70mmHg，发育正常，急性病面容，神志清，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗。胸廓对称，全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑及瘀点，全身浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率68次/min，律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。腹部柔软无压痛及反跳痛。双肾、肝区无叩痛，肠鸣音4～5次/min，双下肢无水肿。症见神疲乏力，面色稍黄，神志清，口渴、恶心欲吐，怕冷，双下肢无水肿，腰酸胀。无尿血、便血、鼻衄等，无头晕、胸闷、气紧等，二便正常，纳眠差，舌质暗红苔黄腻，脉弦。入院诊断为肾衰病——脾肾气虚，浊毒互结、急性肾损伤、肾性贫血、高脂血症。予以优质低蛋白饮食，避免肾毒性药物及食物摄入，给予肾康注射液80mg静滴，重组人促红细胞生长素注射液1万U皮下注射，非布司他抑制尿酸生成，非诺贝特降脂，骨化三醇改善肾性骨病。中医辨证为脾肾气虚，浊毒互结。治以补益脾肾，通腹泻浊。方用以藿朴二陈汤加减。药用藿香15g，佩兰15g，苍术10g，厚朴15g，紫苏15g，竹茹20g，法半夏15g，陈皮15g，黄芩15g，黄连15g，山茱萸15g，淫羊藿20g，菟丝子30g，水蛭6g，蝉蜕20g，全蝎6g（冲服），地龙15g，丹参30g，酒军15g。10剂，日1剂，日3次，每次100mL。2017年7月2日二诊，神志清，精神可，疲倦乏力较前缓解，腰胀较前减轻，仍觉怕冷，夜尿2～3次，恶心欲吐消失，无尿频、尿急、尿血，无心累、胸闷、胸痛等，纳眠差，二便正常，舌质暗红，苔薄黄微腻，脉弦。血常规示红细胞2.4×1012/L、血红蛋白82g/L、红细胞压积22.9%、红细胞分布宽度52.9fL、红细胞分布宽度变异系数15.6%，余未见异常。生化全套示胱抑素C1.78mg/L、肌酐169μmol/L、总蛋白64.5g/L、载脂蛋白A10.91g/L。凝血全套未见异常。尿常规未见异常。中医辨证仍为脾肾两虚，浊毒互结。治以补益脾肾，通腹泻浊。上方加减。药用藿香15g，佩兰15g，苍术10g，厚朴15g，黄芩15g，黄连15g，山茱萸15g，淫羊藿20g，菟丝子30g，杜仲15g，牡蛎15g，狗脊15g水蛭6g，蝉蜕20g，全蝎6g（冲服），地龙15g，丹参30g，酒军15g。10剂，日1剂，日3次，每次100mL。2017年7月15日三诊，生化检验示尿素氮6.55mmol/L、肌酐81.9μmol/L、胆固醇5.45mmol/L、甘油三酯2.21mmol/L、低密度脂蛋白3.3mmol/L、胱抑素C0.96mg/L。尿蛋白定量示193.8mg/24h。神志清，精神可，疲倦乏力明显缓解，怕冷减轻，仍觉稍有腰胀，纳可，眠差，夜尿1～2次，余未诉特殊不适。舌质暗红苔薄黄，脉弦。按效不更方，予以上方加减。药用藿香15g，佩兰15g，苍术10g，厚朴15g，生晒参30g，茯神15g，山茱萸15g，淫羊藿20g，菟丝子30g，龙骨15g，杜仲15g，牡蛎15g，狗脊15g水蛭6g，蝉蜕20g，全蝎6g（冲服），地龙10g，丹参30g，酒大黄5g。10剂，日1剂，日3次，每次100mL。1个月后随访，肌酐恢复正常、血红蛋白97g/L，夜尿0～1次，睡眠有所改善，劳累后觉腰胀但可忍受，余未诉特殊不适。

方解：患者恶心欲吐，食后即吐，腰酸，畏寒，舌质暗红，苔黄腻。中医辨证为脾肾气虚，浊毒互结。治法为补益脾肾，通腹泻浊。治以藿朴二陈汤加减。脾肾气虚，脾虚运化不足，湿浊内生，湿邪黏腻而滞，难以速去，湿蕴日久化热。肾失开阖，浊毒内蕴，水为至阴，其本在肾，水湿壅盛与浊毒夹杂，阻滞气机，气行不畅则血不行，终至血瘀，则会出现腰酸耳鸣，心累，夜尿多，纳差，舌质暗红苔黄腻等症状。故以藿香、佩兰、苍术、厚朴化湿浊降逆气。水蛭有抗凝、抗血栓、降血脂、抗炎作用，并可降低全血及血浆黏稠度，改善血液流变学，同时可显著降低血肌酐、尿素氮以及减少尿蛋白排泄率［8］。地龙有降脂、抗凝、抗血栓、抗炎、抗组织胺及利尿作用，对巨噬细胞有双向调节作用，可改善肾血流量，减轻高凝状态，促进肾组织的重修复。蝉蜕有免疫抑制作用，可缓解肾脏血管痉挛，改善肾血流量，促进肾功能恢复［9］。酒大黄通腹泻浊，降肌酐，清热解毒、活血祛瘀，清热利水化湿。丹参可调节肾组织一氧化氮合成酶活性，促进再灌注后肾功能的恢复，对过量产生的一氧化氮又具有抑制作用，保护肾功能免受损害，对肾缺血再灌注所致的肾小管及肾小球损伤均有明显的保护作用［10］。

体会：急性肾损伤是一种常见的临床综合征，主要表现为肾功能急剧下降，其诊断有赖于血肌酐的升高和尿量的减少。急性肾损伤在住院患者尤其是重症患者中十分常见，目前尚无有效的治疗方法，严重时需进行肾脏替代治疗［11］。急性肾损伤属中医“腰痛”、“癃闭”、“关格”等范畴。《灵枢·脉度》中提出关格病机为“阴阳俱盛，不得相荣”。“关格者，不得尽期而死也”。可见古人对关格、癃闭等有很深的认识。中医治疗急性肾损伤有早期干预的优势，通过辨证论治，肾损伤不同时期采用不同的方法，在少尿期可采用直肠给药排出多于的水及毒素等物质，对于急性肾损伤还有后期调理修复的作用，通过扶正气，祛邪促进机体修复。用中药的同时应慎选药物，避免使用肾毒性药物。