通窍活血汤治耳鼻喉科病证体会

李 莹，谯凤英

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，天津 300193）

通窍活血汤出自清代医家王清任《医林改错》，由赤芍、桃仁、红花、川芎、鲜姜、老葱、红枣、麝香、黄酒组成，具有活血通窍，行气破瘀之功效，主要应用于头面瘀阻证［1］。通窍活血汤为治疗头面部瘀血阻滞之经典方剂［2］。耳、鼻位于头面部，寒暖失调，外感风寒、风热等邪气侵袭机体，肺失宣肃，导致气机运行不畅，清气不得上达头面部，气滞则血瘀，瘀血阻于脉络，导致头面清窍之病变。我们用其治疗鼻窒、耳胀、耳聋每获良效，现举典型病案3则如下。

1 鼻 窒

张某，男，32岁，2017年3月21日初诊。鼻塞呈持续性1年，加重3个月，伴嗅觉减退，时头顶部痛，胃纳可，夜寐安，二便调。既往出现鼻塞症状前患感冒，鼻塞后自行用盐酸麻黄碱滴鼻液滴鼻，效果不佳。鼻内窥镜检查示双侧鼻黏膜慢性充血，双侧下鼻甲、中鼻甲肥大，中鼻道及嗅裂欠通畅。舌暗红，有瘀斑，脉弦涩。西医诊断为慢性鼻炎。中医诊断为鼻窒。辨证为气滞血瘀、壅阻鼻窍。治以行气活血，化瘀通窍。方用通窍活血汤合苍耳子散化裁。药用桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，苍耳子10g，辛夷10g，白芷10g，薄荷6g（后下），石菖蒲15g，路路通15g，天麻10g。共7剂，每日1剂，水煎服300mL，分两次服用，每次150mL。2017年3月28日二诊，头痛消失，鼻塞、嗅觉减退较前好转。前鼻镜检查示双侧鼻粘膜慢性充血、双侧下鼻甲、中鼻甲肥大。舌暗红，有散在瘀斑，脉弦涩。原方去天麻，石菖蒲、路路通减为10g，续服7剂，服法同上。2017年3月4日三诊，鼻塞，嗅觉减退均较前明显好转。前鼻镜检查示双侧鼻黏膜略充血、双侧下鼻甲、中鼻甲稍大。舌淡红有瘀点，脉弦。原方去石菖蒲、路路通，续服7剂，服法同上。2017年3月11日四诊，鼻塞消失，嗅觉恢复正常，胃纳可，夜寐安，二便调。鼻内窥镜检查示双鼻粘膜淡红，双侧下鼻甲、中鼻甲可见，下鼻道、中鼻道及嗅裂通畅。舌淡红苔薄白，脉弦。诸症消失，故停服中药汤剂，嘱患者禁用麻黄碱类滴鼻液滴鼻。

按：鼻窒一名首见于《素问·五常政大论》谓“大暑以行，咳嚏、鼽衄，鼻窒。”《素问玄机原病式·六气为病》谓“鼻窒，窒，塞也”，又曰“但见侧卧上窍通利，下窍窒塞”，指出了以经常性鼻塞为主要症状的鼻窒的特点［3］。外邪侵袭患者鼻窍，发为伤风鼻塞，日久则邪毒留滞，气血瘀滞故鼻塞呈持续性、嗅觉减退；《诸病源候论·卷二十九》谓“肺主气，其经手太阴之脉也，其气通鼻。病久耗伤肺气，正虚邪恋，气血运行不畅，邪气不得外达，蒙蔽清窍，故头痛；舌暗红有瘀斑、脉弦涩均为气血瘀滞之象。以通窍活血汤发挥其活血化瘀、行气通窍之效。方中桃仁、红花散瘀之力强，其药力可循肺经上行头面，直达鼻窍，使得鼻窍血脉畅通，正如《本草备要》云“通，行血润燥。辛苦甘温。入肺经而破瘀血。活血瘀行则血活”；赤芍、川芎活血之力著，血行通畅则瘀滞散除。其上四味药活血化瘀、通经利窍之力使嗅觉得复。苍耳子散中苍耳子入肺经，气味甘温，禀阳明燥金之气，燥能胜湿，金可制风，其药力循肺经可顶门连脑，既可疏通鼻窍，又可制约外邪，防其反复侵袭鼻部；白芷味辛气温，其气味俱轻，轻可上达鼻窍，通窍散风。李时珍谓“肺开窍于鼻，阳明胃脉环鼻。脑为元神之府，鼻为命门之窍。人之中气不足，清阳不升，则头为之倾，九窍为之不利。”辛夷走气而入肺，又可上行入胃经，胃中清阳上行头脑，则鼻腔清利；此方通窍之力强劲，更是配以石菖蒲和路路通两味豁痰开窍之药，大大缓解了鼻塞的症状；天麻，入肝经气分，厥阴经脉与督脉会于巅顶，其祛风通络之力可直达病灶，为去头痛之良药；薄荷芳香辛散、清利头目，起到引经药的作用。四味药清轻宣泄、化浊通窍，使得通鼻窍、散瘀滞的功效得到进一步发挥。全方共奏行气活血、化瘀通窍之功，气血行则瘀滞散，瘀滞散则鼻窍通，故诸症皆除。另外，复诊时患者鼻塞渐愈则去石菖蒲、路路通；头痛除则去天麻，以防宣散开窍之力太过。

2 耳鸣耳聋

郭某，男，45岁， 2017年4月2日初诊。双耳听力下降伴双耳鸣嗡嗡样持续发作，耳堵闷，心绪不宁5个月，胃纳可，寐欠安，二便调。既往于他院就诊，诊断为“耳鸣”、“感音神经性耳聋”后，予“甲钴胺”、“长春西汀”等口服，效果不佳。检查示双外耳道畅，耳膜完整，标志清。电测听检查示双耳中度感音神经性聋，平均听力为45 dB，声导抗检查示双耳A型图，舌暗红有瘀斑，脉细涩。西医诊断为耳鸣、感音神经性耳聋。中医诊断为耳鸣耳聋。辨证为气滞血瘀，耳窍闭塞。治以行气活血，化瘀通窍。方用通窍活血汤合四藤龙牡汤化裁。药用桃仁10g，红花10g，赤芍10g，川芎10g，柴胡10g，川芎10g，香附10g，钩藤15g，鸡血藤15g，络石藤15g，夜交藤15g，生龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），远志15g，合欢皮30g，甘草10g。共7剂，每日1剂，水煎服300mL，分两次服用，每次150mL。2017年4月9日二诊，心绪不宁消失，双耳听力下降、双耳鸣，耳堵闷均较前明显减轻。检查示双外耳道畅，耳膜完整，标志清，舌暗红、有瘀点较前显著好转，脉细涩。原方去远志、合欢皮、石菖蒲、路路通，生龙骨、煅牡蛎减为15g，续服7剂，服法同上。2017年4月16日三诊，双耳鸣、耳堵闷消失，双耳听力自觉正常，胃纳可，夜寐安，二便调。检查示双外耳道畅，耳膜完整，标志清，电测听检查示双耳听力已基本恢复正常，平均听力为20dB，较前提高25dB，舌淡红苔薄白、脉弦。诸症消失，故停服中药汤剂，嘱患者保持情绪舒畅、避免接触噪音。

按：《诸病源候论·卷二十九》谓：“肾气通于耳，足少阴，肾之经，宗脉之所聚。劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故耳鸣。”《灵枢·口问》指出：“耳者，宗脉之所聚也。”《灵枢·邪气藏府病形第四法时》谓：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”耳为宗脉所聚，脏腑气血通过宗脉运行至耳，使耳发挥其生理功能。患者平素情志抑郁不遂，以致肝气郁结，气机阻滞，日久则血瘀，耳窍闭塞则听力减退、耳鸣；脉络瘀滞、气机不得升降，耳中失于清气濡养则发为耳堵闷。《医林改错》谓：“耳孔内小管通脑，管外有疲血，靠挤管闭，故耳聋。”故以王清任所创的通窍活血汤进行治疗，发挥其行气活血、散瘀通窍之功效。厥阴经属肝络胆，循行于头之两侧，且胆经从耳后入耳中，出于耳前，故肝经畅则耳窍通。方中桃仁、红花化瘀，赤芍、川芎活血，四味药均入肝经，活血化瘀之力使耳中瘀滞消散，且肝肾同源，肝木疏泄调达，肾水方可上升至耳窍，使耳部得以滋养，气血调畅，故耳聋耳鸣之症自除；通气散开窍通气，消除耳堵闷于无形，柴胡、川芎、香附既能疏肝解郁，又可升阳理气，使得全方行气通窍之功大增，临床效果更佳。四藤龙牡汤中鸡血藤、络石藤，入肝、肾经，二药合用以活血补血通络；钩藤、夜交藤，以镇静养血安神，佐龙骨、牡蛎镇纳浮阳，安神聪耳。而石菖蒲、路路通两味药宣窍通络，可除耳堵闷之患；远志交通心肾，合欢皮解郁安神，可安五脏、和心志，为治疗心神不安、失眠之良药；甘草起到调和诸药之效。纵观全方，用药精简，切中病机，共奏行气活血、化瘀通窍之功，又加强了重镇、潜阳、安神之作用，从而使耳窍之气行血活、窍通闭开，已达减轻或消除耳鸣耳聋之功。同样，复诊时也应注意根据症状的变化实时加减药物，心神定、夜寐安则可去远志、合欢皮；耳堵闷消失则去石菖蒲与路路通；听力渐愈、耳鸣之声渐小则注意对龙骨、牡蛎两味药酌情减量。

3 耳 胀

王某，女，37岁，2017年6月12日初诊。左耳胀闷堵塞半月余，伴听力下降，时鼻塞，胃纳可，夜寐安，二便调。既往半月前曾患感冒，痊愈后耳中出现胀闷不适感，遂于我院就诊。检查可见左外耳道畅，鼓膜色橙黄、可见液平面、光锥消失。电测听检查示左耳中度传导性聋，平均听力在45dB左右，声导抗检查示左耳B型图，舌质淡暗有瘀点，脉涩。西医诊断为分泌性中耳炎。中医诊断为耳胀。中医辩证为气血瘀阻，耳窍闭塞。治以行气活血，通窍开闭。方用通窍活血汤合通气散加减。药用赤芍10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，柴胡10g，香附10g，石菖蒲15g，路路通15g，猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，甘草10g。共7剂，每日1剂，水煎服300mL，分两次服用，每次150mL。2017年6月19日二诊，鼻塞基本消失，左耳胀闷堵塞伴听力下降较前明显好转。检查可见左外耳道畅，鼓膜未见明显黄色积液，未见光锥，舌淡红有散在瘀点，脉弦、略涩。原方去石菖蒲、路路通，续服7剂，服法同上。2017年6月26日三诊，耳堵闷、双听力下降基本消失，纳可，无其它不适。检查可见左外耳道畅，鼓膜未见黄色液平面、光锥正常。电测听检查示左耳听力已基本恢复正常，平均听力在15dB，较前提高30dB，声导抗检查示左耳A型图，舌淡红苔薄白、脉弦。原方红花、桃仁减为6g，续服7剂。以巩固疗效，嘱增强体质、避免感冒。

按：《大众万病顾问·下册》始立耳胀病名，“何谓耳胀?耳中作胀之病，是谓耳胀”。明代《医林绳墨·卷七》谓“耳闭者，乃属少阳三焦之经气之闭也”，《静香楼医案》云“肺之络，会于耳中，肺受风火，久而不清，窍与络俱为之闭，所以闭塞不闻香臭，耳聋不闻音声也，兹当清通肺气”［4］。《温热经纬·卷四》谓“肺之节穴在耳中，名曰笼葱，专主乎听”。患者生活起居不慎，寒暖失调，外邪趁机入侵，卫表失和，肺失宣肃，经气不行，痞塞耳窍则耳中堵闷；肺气不升则浊气不降，浊气滞留，脉络阻滞，气血瘀阻不行，无法濡养耳窍故听力逐渐减退；肺为主气之枢，脾为生气之源，肺气不降，难滋于脾，则脾气虚弱，不能运化水湿之邪，湿浊困于耳窍，则耳中积液作甚。鼻窍同属于头面部之清窍，且鼻窍与耳窍通过咽鼓管互通，头面部经气不行，则可同样累及鼻腔，导致鼻塞，因而临床上鼻塞与耳堵闷两症状常相兼为见；舌有瘀点、脉涩皆为血瘀之象。选取通窍活血汤合通气散加减治疗耳胀之病，其中通窍活血汤中桃仁、红花、赤芍、川芎活血通经，使气血畅行于耳部经脉，瘀滞散则耳堵闷自除；通气散之柴胡、川芎、香附疏肝理气，肝肾同源，肝气舒畅调达，肾水方可上升滋养耳窍，肾气通于耳则耳聋消失；方中猪苓、茯苓、泽泻药性味甘淡，甘可助阳，淡可渗利，又走肾脾两经，已入肾经之药为先导，饮水下行，因势利导，健脾与渗湿相互为用，标本兼治；石菖蒲、路路通之开窍行气，可助宣通鼻窍，鼻窍通则利于耳中积液外排。甘草顾护脾胃，促进机体的运化升清之功，使水谷精微上达于耳、并对全方诸药起到缓峻调和之力。全方活血与行气并伍，利湿与开窍同施，共奏行气活血、通窍开闭之功，使气血行则瘀滞散，经脉通则经气达，湿邪除则耳窍利，故耳胀等不适之症皆除。复诊时应随症状实时加减药物，鼻塞除则去石菖蒲、路路通，耳胀之症明显好转则可适当减少桃仁、红花之活血之力峻猛药物的用量，祛邪而不伤正。

血液的正常运行和精气的濡养全身有赖于气机的舒畅调达，故瘀血应当“去菀陈莝”，“气通血活， 何患病之不除”［5］。通窍活血汤为主方加减治疗气血瘀阻头面部清窍所引起的鼻窒、耳鸣耳聋、耳胀诸病，方药切中病机，瘀滞散则疾病自除。