18F-FDG PET/CT显像在恶性黑色素瘤临床分期判断中的价值

朱娅华，邓玮玮，范敏，郑文璐，张春银

(西南医科大学附属医院，四川泸州646000)

恶性黑色素瘤是来源于黑色素细胞的恶性肿瘤，具有恶性程度高、易复发及易转移的特点。早期手术患者预后较好，5年生存率可达98.3%[1]。恶性黑色素瘤易发生淋巴与血行转移，其中以肺、脑、肝脏、骨转移多见[2]。超声、CT、MRI等传统影像学检查对黑色素瘤患者临床分期具有一定的价值，但在全面、准确评估区域淋巴结及远处转移方面存在诸多不足[3]。18F-FDG PET/CT显像是应用PET仪探测18F-FDG进入体内随血流运行的最初时间段内被脏器(或病变组织)不断摄取及排泄状况的一种显像方法，可观察到18F-FDG进入体内的早期放射性活度在靶组织内随时间的变化，并据此判断全身病灶的代谢情况、解剖结构及血流灌注特征[4]。本研究探讨18F-FDG PET/CT对恶性黑色素瘤临床分期的判断价值。

1　临床资料

1.1基本资料选取2010年1月～2015年12月我院收治的恶性黑色素瘤患者69例，男37例、女32例，年龄17～81岁、中位年龄54岁，原发于四肢32例、躯干10例、脉络膜7例、鼻腔8例、直肠3例、颈部3例、外耳1例、牙龈1例、眼睑2例、阴道2例。患者入院后均行全身18F-FDG PET/CT显像及传统影像学(包括头、胸、腹部、盆腔CT和/或MRI等)检查。以组织病理学检查结果作为诊断及分期的金标准，无法取得病灶进行组织病理检查者以随访结果(体检、临床症状评估、影像学检查及实验室检查)作为判断标准，最终判断淋巴结转移(N分期)28例，远处转移(M分期)25例。

1.218F-FDG PET/CT检查及图像分析患者空腹6 h以上，血糖<10 mmol/L时静脉注射18F-FDG 5.5 MBq/kg，安静休息1 h，使用Philips公司Gemini TF/16 PET/CT扫描仪进行显像。18F-FDG由本科室西门子Eclipse HP(SD-0-N 8-460)回旋加速器、北京派特生物技术有限公司专用18F-FDG自动化学合成系统PET-FDG-IT-N自行制备，放化纯>98%。患者取仰卧位，从颅顶至足底进行CT扫描，电压120 kV，管电流100 mA，层厚5.0 mm，螺距0.183。CT扫描完成后立即行同机PET图像采集，采集时间为70 s/床位。PET图像采用OSEM迭代法重建获得冠状、矢状、横断面图像及最大密度投影，使用Philips PET/CT后处理工作站3D ROI软件逐层勾画感兴趣区(ROI)，由工作站自动计算出最大标准化摄取值(SUVmax)。 SUVmax≥2.5提示病灶为恶性，结合病灶解剖学特点对其进行综合分析，最终判断病灶性质。

1.318F-FDG PET/CT与传统影像学检查对恶性黑色素瘤临床N、M分期的判断效能比较统计学处理采用SPSS17.0软件。计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

1.3.1N分期18F-FDG PET/CT检查：淋巴结转移30例，其中真阳性27例、假阳性3例、真阴性38例、假阴性1例。3例假阳性患者区域淋巴结均表现为代谢增高，SUVmax分别为3.1、2.8、2.9；其中1例术后活检淋巴结为反应增生，另2例随访中病灶未见明显变化，S100蛋白水平未见明显升高，故判定为阴性。1例假阴性左下肢黑色素瘤患者未发现区域淋巴结转移，前哨淋巴结活检发现癌细胞。对恶性黑色素瘤N分期的判断敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为96.4%、92.7%、90.0%、97.4%。传统影像学检查：淋巴结转移25例，其中真阳性24例、假阳性1例、真阴性40例、假阴性4 例，对恶性黑色素瘤N分期的判断敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为85.7%、97.6%、96.0%、90.9 %。两种检查方法均表现为真阳性24例、真阴性38例，18F-FDG PET/CT表现阳性、传统影像学表现阴性6例，18F-FDG PET/CT表现阴性、传统影像学表现阳性1例。两种方法对恶性黑色素瘤N分期判断的敏感性、特异性比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.3.2M分期18F-FDG PET/CT检查：远处转移26例(肺转移7例、肝转移5例)，其中真阳性25例、假阳性1例、真阴性43例。1例假阳性患者PET/CT显示肺内多个结节影，不伴糖代谢增高，考虑为良性结节，随访发现肺内结节数目增多、体积增大，证实为转移瘤。18F-FDG PET/CT显像对恶性黑色素瘤M分期判断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为100%、97.7%、96.1%、100%。传统影像学检查：远处转移19例，其中真阳性18例、假阳性1例、真阴性43例、假阴性7例，对恶性黑色素瘤M分期判断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为72.0%、97.7%、94.7%、86.0%。两种检查方法均表现为真阳性18例、真阴性42例，18F-FDG PET/CT表现阳性、传统影像学表现阴性8例，18F-FDG PET/CT阴性、传统影像学阳性1例。18F-FDG PET/CT对M分期判断的敏感性明显高于传统影像学检查，P<0.05；两种方法的特异性、阳性预测值和阴性预测值比较P均>0.05。

2　讨论

研究发现，18F-FDG PET/CT检查可检测出全部直径>10 mm的转移淋巴结、83%的直径6～10 mm的转移淋巴结及23%的直径≤5 mm的转移淋巴结，还可检出部分临床阴性的淋巴结转移，为恶性肿瘤临床分期提供准确信息[5,6]。本研究中28例淋巴结转移患者，经18F-FDG PET/CT检查发现淋巴结转移27例，提示18F-FDG PET/CT检查对判断恶性黑色素瘤N分期具有较高的敏感性和特异性，与其他研究结果[7,8]类似。本研究中18F-FDG PET/CT显像对N分期判断的敏感性虽高于传统影像学检查，但二者比较差异无统计学意义。3例PET/CT显像N分期高于实际分期，可能是因为18F-FDG并非肿瘤特异性显像剂，对判断病灶性质不具有特异性；部分良性病变与恶性病变的SUV值范围有交叉，可能造成假阳性或假阴性结果。有研究显示，恶性肿瘤对18F-FDG的摄取达平台期后保持不变或摄取持续增加，良性病变对18F-FDG的摄取较恶性肿瘤可更快地达到平台期，然后随时间延长而下降。因此，在难以鉴别病灶性质时双时相(即早期显像和延迟显像)18F-FDG PET/CT显像对病灶性质的鉴别具有更重要的价值[9,10]。本组18F-FDG PET/CT显像1例患者出现假阴性结果，N分期低于实际分期，原因可能是病灶早期解剖与代谢均未发生明显变化，或发生的变化不能通过目测判断，从而出现漏诊，考虑与淋巴结体积小有关。

Matthiessen等[9]报道，18F-FDG PET/CT显像对判断肝脏转移病灶具有较高的敏感性和中度特异性。肝脏转移瘤由于癌细胞去磷酸化水平较低，糖代谢明显高于周围正常肝组织，故具有较高的阳性率，特别是对一些孤立的、潜在可切除的肝转移18F-FDG PET/CT显像具有重要的应用价值。本研究结果显示，18F-FDG PET/CT检出5例肝转移患者共19处病灶，其中1例肝脏内2处仅伴有糖代谢增高、CT表现为阴性，说明18F-FDG PET/CT显像可在解剖学特点发生改变前发现病灶代谢变化，FDG摄取值可用于早期检测转移灶。有研究报道，可通过18F-FDG PET/CT显像SUV、MTV或糖酵解值量化肿瘤病灶的糖代谢水平[11,12]。

综上所述，18F-FDG PET/CT显像对恶性黑色素瘤淋巴结转移N分期和远处转移M分期的判断具有较高的敏感性、特异性，对M分期的判断效能高于传统影像学检查。本研究的不足为病例数较少，易发生信息和选择偏倚，且不能进行更详尽的统计分析和评估；对N分期和M分期未进行N1、N2、N3及M1a、M1b、M1c的观察，结果可能存在偏差。

参考文献：

[1] Perng P, Marcus C, Subramaniam RM. (18)F-FDG PET/CT and melanoma: staging, immune modulation and mutation-targeted therapy assessment, and prognosis[J]. AJR Am J Roentgenol, 2015,205(2):259-270.

[2] Look Hong NJ, Petrella T, Chan K. Cost-effectiveness analysis of staging strategies in patients with regionally metastatic melanoma[J]. J Surg Oncol, 2015,111(4):423-430.

[3] Bastiaannet E, Uyl-De Groot CA, Brouwers AH, et al. Cost-effectiveness of adding FDG-PET or CT to the diagnostic work-up of patients with stage Ⅲ melanoma[J]. Ann Surg, 2012,255(4):771-776.

[4] Etchebehere EC, Romanato JS, Santos AO, et al. Impact of [F-18] FDG-PET/CT in the restaging and management of patients with malignant melanoma[J]. Nucl Med Commun, 2010,31(11):925-930.

[5] Danielsen M, Kjaer A, Wu M, et al. Prediction of positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) positivity in patients with high-risk primary melanoma[J]. Am J Nucl Med Mol Imaging, 2016,6(5):277-285.

[6] Crippa F, Leutner M, Belli F, et al. Which kinds of lymph node metastases can FDG PET detect? A clinical study in melanoma[J]. J Nucl Med, 2000,41(9):1491-1494.

[7] Reinhardt MJ, Joe AY, Jaeger U, et al. Diagnostic performance of whole body dual modality18F-FDG PET/CT imaging for N- and M-staging of malignant melanoma: experience with 250 consecutive patients[J]. J Clin Oncol, 2006,24(7):1178-1187.

[8] Xing Y, Bronstein Y, Ross MI, et al. Contemporary diagnostic imaging modalities for the staging and surveillance of melanoma patients: a meta-analysis[J]. J Natl Cancer Inst, 2011,103(2):129-142.

[9] Matthiessen LW, Johannesen HH, Skougaard K, et al. Dual time point imaging fluorine-18 flourodeoxyglucose positron emission tomography for evaluation of large loco-regional recurrences of breast cancer treated with electrochemotherapy[J]. Radiol Oncol, 2013,47(4): 358-365.

[10] 张悦,张遵城.双时相18F-FDG PET 显像的应用进展[J].山东医药,2015,55(39):101-103.

[11] Duan XY, Wang W, Li M, et al. Predictive significance of standardized uptake value parameters of FDG-PET in patients with non-small cell lung carcinoma[J]. Braz J Med Biol Res, 2015,48(3):267-272.

[12] 马彦丽,王冬青,杨曼茹,等.18F-FDG PET代谢参数对非小细胞肺癌放疗近期疗效的预测价值[J].山东医药, 2015,55(42):59-61.