第二版前列腺影像报告及数据系统联合PSA对前列腺病变的诊断价值

徐加利，陈守康，马宜传，朱广辉，沈俊杰，于娟

(1蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠233004；2蚌埠医学院)

多参数MRI(Mp-MRI)是目前公认的诊断前列腺疾病最好的影像学方法之一，不仅可提供丰富的解剖信息，还可进行功能成像及动态增强扫描[1]。为规范Mp-MRI检查、统一描述，国际上正在推广第二版前列腺影像报告及数据系统(PI-RADS v2)[2～4]，该系统通过对弥散加权成像(DWI)、动态对比增强核磁(DCE-MRI)、PI-RADS等影像学数据进行综合评分诊断前列腺疾病；但仅依靠影像资料对前列腺癌发生可能性进行评价存在片面性和主观性。前列腺特异性抗原(PSA)是筛查前列腺癌最常用的实验室指标，但目前尚无诊断中国人前列腺癌的异常值标准。本研究探讨PI-RADS v2联合PSA对前列腺疾病的诊断价值。

1　临床资料

1.1基本资料收集2015年1月～2017年7月在蚌埠医学院第一附属医院进行前列腺Mp-MRI检查的前列腺疾病患者90例，年龄46～88(70±8.8)岁，中位年龄71岁。72例因泌尿系统症状就诊，表现为不同程度的夜尿增多、尿频、尿急、尿线细、进行性排尿困难等，其中血尿或尿隐血8例；18例无症状因体检发现血清PSA升高就诊；3例伴有发热病史。患者影像、病理及实验室资料均完整，Mp-MRI检查前均未进行穿刺活检，亦未接受过任何治疗(如手术、激素治疗、放化疗等)。Mp-MRI检查后4周内进行穿刺活检或手术，Mp-MRI检查前后4周内检测血清PSA。穿刺活检病理采用前列腺癌标准病理分级系统Gleason评分进行评定，Gleason≥7分判为临床显著癌。病理检查明确诊断为良性病变55例，恶性病变35例，其中前列腺外周带癌25例、移行带癌10例、临床显著癌20例。

1.2Mp-MRI扫描方案采用Philips公司生产的Archieva 3.0T TX超导型MRI仪，以16通道体部线圈为接收线圈，检查前20 min嘱患者排尽尿液。以快速自旋回波序列(TSE)为常规扫描序列，扫描范围覆盖前列腺和精囊腺；横轴位T1WI(TR 556 ms、TE 8.0 ms)和横轴位、冠状位T2WI(TR 3 700 ms、TE 80 ms)，层厚5.0 mm，层间距1.0 mm，大视野(FOV)为240 mm×240 mm，矩阵为256×256。采用单次激发自旋平面回波序列(EPI)行横轴位扫描，扩散加权系数(b值)为0、1 000 s/mm2，TR 3 000 ms，TE 59 ms，层厚3.0 mm，层间距1.0 mm，FOV 230 mm×230 mm，矩阵256×256。将获得的DWI扫描数据传输到MR三维工作站，利用本机软件手动生成ADC图。应用3D快速场回波序列(FFE)行横轴位扫描，釆用双筒髙压注射器经肘静脉以0.1 mL/kg团注对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，流率2.0～2.5 mL/s，随之冲入生理盐水15 mL冲冼。注射对比剂前先平扫8期，注射对比剂的同时动态增强扫描，扫描范围覆盖前列腺和精囊腺，TR 6.4 ms，TE 3.2 ms，层厚6.0 mm，层间距0.0 mm，FOV 230 mm×230 mm，矩阵256×256，翻转角15°，连续扫描50期，单期扫描时间2.9 s，每期20层。

1.3Mp-MRI图像分析及PI-RADS v2评分由两位放射科高年资主治医师采用双盲法对图像进行分析，A医师无患者PSA数据，B医师获知患者PSA数据(即结合PSA结果诊断)，两位医师分别按照PI-RADS v2评分标准[2,5]进行评分。1分：前列腺癌发生的可能非常低，极不可能存在；2分：前列腺癌发生可能低，不可能存在；3分：可疑前列腺癌；4分：可能前列腺癌；5分：极有可能存在前列腺癌。研究者间评分一致性分析采用kappa检验。kappa系数范围为-1～1，一致性强度分为极佳(kappa系数>0.80)、高度(0.60

1.4PI-RADS v2评分及对前列腺病变诊断正确率采用SPSS16.0统计软件行统计学处理，χ2检验比较两位医师诊断正确率及3分出现率的差异性，P<0.05为差异有统计学意义。两位医师诊断一致性评价的kappa系数为0.486，具有中度一致性；对PI-RADS v2评分为1分和5分的患者具有高度一致性，评分不同主要在3分的患者。A医师PI-RADS v2评分1、2、3、4、5分患者分别为2、35、24、19、10例，B医师分别为2、32、13、32、11例；A医师评分为3分患者百分比高于B医师(P<0.05)，其余分数患者比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与诊断金标准(病理检查)比较，A、B医师诊断正确率分别为69%(62/90)、76%(68/90)，两者比较P>0.05。A医师错误诊断中21%(6/28)为高估病情，B医师错误诊断中41%(9/22)为高估病情，两者比较P>0.05。

2　讨论

2.1Mp-MRI对前列腺疾病的诊断价值因前列腺良恶性病变在回声信号及密度改变上均缺乏差异，故超声及CT检查难以发现及评估早期病变。MRI因具有较高的软组织分辨率，且多参数、多序列成像，对诊断前列腺病变优势明显[6]；但前列腺检查对MRI设备有较高要求。PI-RADS中推荐使用3.0T MRI，其较1.5T MRI信噪比、空间分辨率、时间分辨率均有所提高，但同时伪影增加。对于1.5T MRI设备而言，若要进行前列腺癌分期并得到分辨率高的图像，必须使用直肠内线圈。本研究采用3.0T MRI并配有16通道腹部线圈，检查前20 min嘱患者排空膀胱以减少尿液波动造成的图像伪影，所得图像完全满足PI-RADS评分要求。平扫图像T1WI主要用于观察前列腺及精囊腺有无出血信号，对于病变则重点观察横断位T2WI，前列腺良、恶性病变在T2WI上均表现为低或稍低信号，是显示和观察移行带病变最好的序列。姬广海等[7]研究显示，T2WI单独诊断移行带前列腺癌的价值高于DWI和DCE-MRI，基于PI-RADS v2的T2WI联合DWI对移行带前列腺癌的诊断价值最高。DWI可反映水分子的扩散运动，但部分类型的前列腺增生结节内含大量基质细胞和胶原，使细胞外间隙减小，水分子扩散运动受限，DWI为高信号。前列腺癌的病理学改变为正常腺体组织被肿瘤细胞代替，细胞间隙显著变小，因水分子扩散明显受限，故DWI也呈高信号，特别是在移行带病变中，两者重叠部分较多。李鹏等[8]研究表明，DWI的ADC值在鉴别不同类型良性前列腺增生和移行带前列腺癌中有显著差异；亦有研究者认为，采用高b值的DWI可以提高前列腺癌的检出率[9]，但必需权衡高b值带来的图像信噪比下降的问题。PI-RADS v2中要求b≥800 s/mm2，建议b值范围为1 400～2 000 s/mm2或更高，然而随着b值的增加，信噪比下降，最佳的高b值与磁场强度、软件和制造商有关，目前尚无被广泛接受的最佳高b值[10]。本研究采用的b值为0、1 000 s/mm2，采用的是大FOV检查，观察前列腺的同时可以显示骨盆骨有无转移。DCE能够反映肿瘤的微循环及血流动力学改变，移行区前列腺癌(血供丰富)和良性前列腺增生结节均可呈早期快速明显强化灶，曲线形态同样呈平台型或流出型。所以新版评分系统中DCE降格为次要评分项目，且只在外周带病变DWI为3分即当前列腺PZ的DWI PI-RADS评分为3分时，DCE阴性，其PI-RADS评分仍为3分。磁共振波谱分析(MRS)可反映组织的代谢产物情况，且为无创检查。前列腺MRS可反映枸橼酸和乙酰胆碱的代谢情况，但不能提高病变的检出率，所以新的评分系统将其摒弃。其他一些先进技术如DTI、IVIM、扩散峰度成像等对前列腺病变的诊断价值目前尚无一致认识，PI-RADS v2系统也未采用[11]。

2.2PI-RADS v2对前列腺疾病的诊断价值PI-RADS v2将前列腺病变按外周带和移行带分别进行评分，外周带以DWI为主要评分项目，移行带以T2WI为主要评分项目。但该评分系统的主观性是客观存在的，国内外多项研究显示观察者一致性均较好，但其准确性仍存在较大差异[12,13]。Muller等[14]研究显示，评分标准和内部开发的评分系统诊断结果一致性评价的总kappa系数为0.46 和0.55；牛翔科等[15]报道，PI-RADS v2对外周带和移行带的诊断一致性均较好，kappa系数分别为0.65和0.61。上述研究均以MRI影像资料为依据进行评价。本研究在PI-RADS v2评分过程中考虑了PSA值，所以结果略有不同。另外对PI-RADS 3分的处理上，众多研究有所出入，有的研究将其归为诊断恶性组，有的将其列为良性组；3分在系统中的定义是中性的，即不倾向诊断良性也不倾向恶性，所以对此处理方式不同也可导致准确性计算结果不同。我们认为诊断3分应划为诊断错误，这样可以更严格评价MRI的诊断价值，只有在评分时尽量减少3分的出现，才能提高诊断价值。本研究中A医师3分出现率明显高于B医师，提示行PI-RADS评分时结合患者一次或多次血清PSA检查值可减少3分出现率。

2.3PI-RADS v2联合PSA对前列腺疾病的诊断价值既往将血清PSA≥4.0 ng/mL作为诊断前列腺癌的参考指标，但该PSA值是以欧美人群为基础设定的，目前尚无中国人的异常值标准。国内有研究称中国患者PSA为4.0～10.0 ng/mL时前列腺癌检出率为 25.6%，而PSA为10.0～20.0 ng/mL时前列腺癌的检出率为34.8%；联合其衍生指标游离PSA比率、前列腺特异性抗原密度(PSAD)等检出率稍有提高。研究证实，联合MRI、MRS及PSAD等可以提高前列腺癌的诊断敏感性、特异性和准确性；当MRI 诊断不明确时，联合PSAD可提高诊断正确率[16]。本研究B医师参考PSA值所得的PI-RADS v2评分诊断准确率有所提高，但与A医师比较差异无统计学意义，考虑与本研究病例数较少有关。本组一病例首次PSA值为101.6 ng/mL，复查值为5.4 ng/mL，B医师评为2分，A医师评为4分，最终该患者确诊为前列腺脓肿，可见多次复查PSA水平对评分是有影响的。PI-RADS v2中也强调了PSA值对评分的重要性；但未提出对评分结果的具体影响，以及如何联合诊断以提高前列腺恶性病变检出率的方案；本研究结果对其是有益的补充。

综上所述，PI-RADS v2是完全基于Mp-MRI影像的评分系统，对前列腺病变诊断具有一定价值，联合PSA对提高该评分的诊断准确率有一定帮助，并可降低PI-RADS 3分的出现率。但本研究为回顾性研究，可能与前瞻性研究结果不一致；本组病例数较少，亦可能存在样本选择偏倚；部分病例穿刺针数未达12针，可能存在活检漏诊的风险；另外，本研究未将PSA值划分区间进行分别评估，亦可能影响观察者评分。

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