三维CT支气管血管成像辅助Hookwire钉定位肺磨玻璃样结节的效果观察

丁一，钱帮伟，陆熠，盛波，谢鑫杰

(上海市浦东新区人民医院，上海201299)

肺磨玻璃样结节约80%无钙化结节，通常于查体或其他疾病诊治时被偶然发现，25%～35%为恶性[3]；患者极少有临床症状[1,2]。Hookwire定位针是定位肺磨玻璃样结节的常用工具；但对于距离胸膜2 cm以上，周围伴行血管、支气管分支的磨玻璃样结节，使用Hookwire针定位较为困难，定位时可能损伤血管和支气管，常出现出血、漏气等并发症。三维CT支气管血管成像(3D-CTBA)可显示肺的解剖结构以及肺段支气管、血管变异，明确结节所在肺段区域，并可立体显示靶血管的三维走向[5]。本研究探讨3D-CTBA指导下采用Hookwire针对肺磨玻璃样结节进行定位的可行性。

1　资料与方法

1.1临床资料选取我院2015年3月～2017年10月肺磨玻璃样结节患者60例，男32例、女28例，年龄32～76岁、平均51岁；结节分布：左上叶9例，左下叶15例，右上叶12例，右中叶8例，右下叶16例；单发结节51例，双发结节9例。纳入标准：①结节距离胸膜>5 mm；②根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南[6]治疗和随访后仍不能明确诊断；③无胸腔及纵隔淋巴结转移。排除标准：①结节靠近肺大泡或大血管；②合并严重心肺功能不全；③不能耐受单肺通气；④一般情况差，电解质、肝肾功能及凝血功能障碍。将患者随机分为两组，3D-CTBA组32例，对照组28例，两组性别、年龄、结节位置等资料均具有可比性。

1.2结节定位方法3D-CTBA组：首先进行胸部CT增强扫描(Siemens SOMATOM Emotion 64)，使用工作站进行三维重建，寻找结节周围的血管和支气管并进行标记。由1名胸外科医生和1名放射科医生联合讨论，确定Hookwire针定位点入路、角度和深度。患者选择合适的体位，根据讨论结果进行体表标记，常规消毒铺巾，以2%利多卡因对穿刺点进行局部麻醉，将Hookwire 定位针(PAJUNK，Mammography，Gemany，275S090102，20 G×100 mm)按照预定入路、角度和深度穿入靶结节周围并释放Hookwire钩。再次进行CT扫描以确认Hookwire钩位于结节旁5 mm内且金属钩释放并展开(置入成功)。在距离胸壁约5 cm处剪断钢丝，以无菌纱布宽松覆盖，送患者入手术室。对照组：未进行胸部增强CT扫描，仅于胸部CT平扫后根据结节位置行Hookwire定位，其他步骤均与3D-CTBA相同。两组均在Hookwire定位针指导下进行胸腔镜手术。用抓钳提起定位钢丝，在距离钢丝2 cm左右位置以腔镜直线型切割缝合器楔形切除病灶，取出标本，送快速冰冻切片检查，根据病理结果决定下一步手术方案，如为浸润性癌，则继续行肺叶/段切除加淋巴结清扫。

1.3相关指标观察统计两组Hookwire针定位时间，成功置入Hookwire针例数，置钉过程中出现气胸(肺压缩30%以上)、置钉部位出血(>50 mL)、针移位脱落等并发症发生率。统计两组手术时间、术中出血量和中转开胸情况。

2　结果

3D-CTBA组及对照组定位时间为(17.35±3.11)、(19.51±4.73)min；成功置入Hookwire针分别为31、26例，定位成功率分别为96.9%、92.9%；两组定位时间及定位成功率比较P均>0.05。3D-CTBA组置钉过程中仅出现气胸1例，并发症发生率为3.12%；对照组出现气胸2例、置钉部位出血1例、针移位脱落2例，并发症发生率为17.85%；两组并发症发生率比较P<0.05。3D-CTBA组及对照组术中出血量分别为(23.75±4.58)、(40.21±5.26)mL，手术时间分别为(50.23±8.35)、(83.55±9.37)min，术中中转开胸分别为1、4例，两组比较P均<0.05。

3　讨论

胸腔镜是目前诊断和治疗肺磨玻璃样结节最有效的方法[6，7]，可以在诊断的同时进行治疗，减少肿瘤的医源性播散。但由于肺磨玻璃样结节的病灶较小，一般距离脏层胸膜较远，尤其是纯磨玻璃样结节不含实性成分，术中触诊困难；且由于肺萎陷，术中结节位置可能发生变化，导致切除范围错误或遗留病变或盲目扩大手术切除范围，增加术后并发症[8]。目前常用的术前定位方法包括染料、腔镜下超声、Hookwire针、放射性核素、磁导航等[9～12]。经皮肺穿刺注入亚甲蓝等染料存在弥散问题，如手术不能立即开始，可导致术中无法辨识病灶位置[10]；腔镜下超声属于无创方法，但其分辨率低、易受肺内气体影响，对于亚厘米结节的诊断率较低[11]；放射性核素对设备要求高，且费用贵，不易推广[12]；经支气管镜磁导航技术仅适用于靠近支气管的病灶[12]，且价格高昂，无法普及。

Hookwire定位针最早应用于乳腺结节的定位[13]。其使用带钩金属丝经皮穿刺置入病灶周围，钩子可固定在病灶周围，尾端固定在皮肤以协助术中定位。20 世纪90 年代开始Hookwire定位针用于肺结节的定位[14]。置入Hookwire定位针的一般步骤为，首先肺CT扫描以确定肺结节的位置，随后在CT引导下确定经皮穿刺点和穿刺角度，使用Hookwire针插入肺结节周围组织，快速定位和指导手术[2,15]。Hookwire针定位肺结节简单易行，但存在发生气胸、出血等风险[15]。有文献报道，Hookwire针置入后脱位移动率达20%，出血率达18%[16]。Hookwire针定位后随着呼吸运动可被牵拉致移位或脱落，原因可能为穿刺深度不够。因为常规CT平扫对结节周围的血管和支气管的判断缺乏立体概念，为减少并发症的发生，操作者倾向于将穿刺针放置在结节周围的浅层，因此钩子固定组织过少，牢固性欠佳。移位脱落过程中还可能造成肺组织损伤而出现气胸、穿刺部位出血等。

3D-CTBA技术是一种真正意义上的全容积三维成像，是目前最高级别的三维重组方法，能同时显示空间结构和密度信息，立体感强，形态逼真，能直观、立体地显示肺结节的精确位置、形态及周围肺血管的形态、胸膜改变及支气管走向[17,18]。本研究3D-CTBA组在肺结节穿刺定位前进行3D-CTBA重建，并安排放射科和胸外科各一名医生读片和讨论以制定穿刺方案，对于结节周围血管和支气管位置的判断更加准确。为避免穿刺针脱落，在保证安全、避开重要血管和支气管的前提下，应尽可能深地放置穿刺针并保证其固定牢固。本研究3D-CTBA组气胸、出血、移位脱落等并发症发生率均明显低于对照组，且未增加定位时间。

3D-CTBA辅助下置入Hookwire钉对肺磨玻璃样结节进行穿刺定位，不仅可以降低穿刺并发症，同时对于准确定位肺部病灶、确定需切除靶肺段、了解靶段肺支气管、动静脉有无解剖变异情况，协助完成精确的亚肺叶切除[19]，提高手术成功率和安全性方面，也有积极的作用。本研究对照组手术时间、术中出血、中转开胸率均明显高于3D-CTBA组。进一步证实应用3D-CTBA术前预判组织关系有利于手术的顺利进行，降低手术风险和并发症。

综上所述，3D-CTBA指导下Hookwire针定位肺磨玻璃样结节可减少定位并发症，缩短手术时间，降低手术并发症发生率及中转开腹率。

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