糖尿病视网膜病变患者血清视黄醇结合蛋白4及胱抑素C水平的变化及意义研究

汪琳姣，王德琴，周永华，韩晓骏，袁晓岚，钱晶

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病严重的微血管慢性并发症之一，严重影响患者视力。DR发病机制复杂，至今尚未完全阐明。目前研究认为DR是一种慢性、低度炎性反应过程［1］。视黄醇结合蛋白4（RBP4）是新近发现的脂肪细胞因子，与炎性反应有关。在糖尿病及糖尿病血管并发症中RBP4、胱抑素C（Cys-C）发挥重要作用［2-4］。同时有研究发现RBP4、Cys-C还参与糖尿病微血管病变的发生和发展［5-6］。而DR是糖尿病微血管病变的代表。因此，本研究观察DR患者血清RBP4及Cys-C水平的变化，以进一步阐明DR的发病机制，预防DR发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—2016年6月南通大学附属海安县人民医院内分泌科、眼科门诊及住院的2型糖尿病（T2DM）患者150例，其诊断依据世界卫生组织（WHO）关于T2DM的诊断标准［7］，由专科医师对所有患者进行散瞳后查眼底，并行眼底荧光血管造影［8］，根据检查结果，分为无视网膜病变的糖尿病患者50例（NDM组），其中男23例，女27例；年龄56～75岁，平均年龄（61.9±5.4）岁；糖尿病伴非增殖型视网膜病变患者50例（NPDR组），其中男24例，女26例；年龄55～74岁，平均年龄（61.7±5.2）岁；糖尿病伴增殖型视网膜病变患者50例（PDR组），其中男23例，女27例；年龄57～74岁，平均年龄（61.5±6.3）岁。另选取同期本院体检正常者50例作为对照组，其中男24例，女26例；年龄55～73岁，平均年龄（61.2±6.0）岁。4组均排除肝脏疾病、血液系统疾病、感染性疾病、恶性肿瘤及应激。患者均无糖尿病急性并发症；未服用非甾体类抗炎药物及糖皮质激素，亦无眼科其他疾病，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 体格检查 测量身高、体质量、血压，计算体质指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身高2（m2）。

1.2.2 生化指标 空腹抽取静脉血5 ml，在玻璃管中室温凝集约0.5 h，以3 000 r/min离心15 min，留取血清。采用罗氏公司7600型全自动生化分析仪检测空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及餐后2 h血糖（2 hPG）水平；采用高效液相色谱法测定糖化血红蛋白（HbA1c），仪器为TOSOH全自动糖化血红蛋白分析仪HLC-723G8（日本东曹株式会社）。

1.2.3 血清RBP4及Cys-C检测 采用乳胶免疫比浊法测定RBP4（试剂盒购于北京九强生物技术股份有限公司），采用乳胶凝集法测定Cys-C（试剂盒购于日本SEKISUI MEDICAL CO.，LTD.积水医疗株式会社）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料的分析采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响DR患病的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组临床资料及血清RBP4、Cys-C水平比较 4组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；4组糖尿病病程、BMI、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、2 hPG、HbA1c、RBP4、Cys-C水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 多因素Logistic回归分析 以是否患DR为因变量（赋值：否=0，是=1），以其余相关因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，变量赋值见表2，结果显示，糖尿病病程、HbA1c、RBP4、Cys-C是糖尿病患者发生DR的危险因素（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

目前DR发病机制尚未完全阐明，有研究认为，糖尿病病程、高血糖、高血压、血脂异常是DR的危险因素［9］，上述多因素协同作用促进DR的发生发展。本研究发现，与NDM组相比，DR患者存在明显糖脂代谢紊乱，DR患者的糖尿病病程显著延长，且随病情延长DR病情加重。多因素Logistic回归分析结果显示，糖尿病病程和HbA1c是DR的独立危险因素，与上述研究结果一致。长期高血糖可通过氧化应激、蛋白质非酶促糖基化、多元醇途径、缺氧、血流动力学障碍、蛋白激酶C等多种因素的协同作用参与DR发生。因此严格控制血糖，对于DR患者的预防意义重大。

表1 4组临床资料及血清RBP4、Cys-C水平比较Table 1 Comparison of demographic and clinical characteristics among the four groups

表2 糖尿病患者发生DR影响因素的多因素Logistic回归分析赋值表Table 2 Assignments table of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the development of diabetic retinopathy in diabetic patients

表3 糖尿病患者发生DR影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the development of diabetic retinopathy in diabetic patients

研究发现RBP4水平在初发T2DM患者和糖耐量异常人群的外周血中增高［10］。而且RBP4与胰岛素抵抗（IR）有关并对胰岛细胞的分泌功能有一定影响［11］。而运动、吡格列酮干预后可通过抑制IR大鼠氧化应激，降低RBP4水平使IR得以改善［12］。上述研究结果提示RBP4与糖尿病、IR关系密切。RBP4除在糖尿病大血管并发症的发生发展起重要作用外［3］，也参与糖尿病微血管病变的发生［5］。本研究亦发现DR患者血清RBP4水平较无DR患者明显增高，进一步研究发现RBP4是DR主要危险因素之一。RBP4参与DR的可能机制：骨骼肌细胞和血管内皮细胞中胰岛素活性被过高RBP4抑制，导致血管内皮细胞功能紊乱，在IR状态下导致一氧化氮生成减少，而一氧化氮具有血管舒张的功能［13］；DR是一种慢性低度炎性疾病，一些常见的炎性因子在DR患者的血清、玻璃体、房水中含量增加，其相互作用影响了DR的发生发展。RBP4可能通过某些促炎机制导致视网膜毛细血管功能障碍，进而参与DR 的发展等［14］。

Cys-C是一类由122个氨基酸组成的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，已有研究证明，大鼠的玻璃体及各层视网膜细胞均表达Cys-C［15］，近年来，Cys-C常用于预测早期肾病、心血管病变及周围血管病变［6，16-17］。本研究结果显示，Cys-C水平在DR患者中升高，且多因素Logistic回归分析结果提示，Cys-C是DR主要危险因素之一，提示Cys-C参与了DR的发生，与其他研究结果一致［18］。Cys-C参与DR的可能机制：（1）Cys-C及其降解产物能激活介导炎性反应，导致血管内皮功能紊乱或直接损伤内皮细胞，导致微血管病变［19］；（2）Cys-C抑制同型半胱氨酸分解过程中的酶，导致高同型半胱氨酸血症，促进血管平滑肌细胞增殖，血管内皮细胞损伤，最终导致微血管病变的发生［20］。研究还发现，Cys-C参与血管壁重构、血管新生、炎症以及神经元退行性变等病理生理过程，而DR的病理生理改变常涉及上述改变，Cys-C能反映DR病变程度，也许同其两者所涉及的共同通路有关［21-22］。

综上所述，DR患者存在明显糖脂代谢紊乱，血清RBP4及Cys-C水平明显升高，且随着DR的进展，血清RBP4及Cys-C水平不断升高，是DR的主要危险因素，但是其具体的机制有待于进一步研究。

作者贡献：汪琳姣进行文章的构思与设计、撰写论文、进行论文的修订；周永华进行研究的实施与可行性分析；韩晓骏进行数据收集、数据整理；袁晓岚进行统计学处理；钱晶进行结果的分析与解释；王德琴负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

［1］陈燕铭，王一娜，钟毅敏，等.2型糖尿病视网膜病变患者血清炎症因子和脂联素水平的变化［J］.中国病理生理杂志，2011，27（6）：1154-1158.DOI：10.3969/j.issn.1000-4718.2011.06.020.CHEN Y M，WANG Y N，ZHONG Y M，et al.Serum levels of inflammatory factors and adiponectin in type 2 diabetic retinopathy patients［J］.Chinese Journal of Pathophysiology，2011，27（6）：1154-1158.DOI：10.3969/j.issn.1000-4718.2011.06.020.

［2］FARAHBAKHSH-FARSI P，DJAZAYERY A，ESHRAGHIAN M R，et al.Effect of Omega-3 supplementation on lipocalin2 and retinolbinding protein 4 in type 2 diabetic patients［J］.Iran J Public Health，2016，45（2）：179-185.

［3］FENG S，ZHU Y，YAN C，et al.Retinol binding protein 4 correlates with and is an early predictor of carotid atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus patients［J］.J Biomed Res，2015，29（6）：451-455.DOI：10.7555/JBR.29.20140087.

［4］鲁旭亮.同型半胱氨酸、胱抑素C与2型糖尿病血管并发症的相关性研究［J］.解放军医药杂志，2013，25（1）：23-25.DOI：10.3969/j.issn.2095-140X.2013.01.007.LU X L.Correlativeresearch between homocysteine，cystatin C and haemal complication of type 2 diabetes mellitus［J］.Medical& Pharmaceutical Journal of Chinese People's Liberation Army，2013，25（1）：23-25. DOI：10.3969/j.issn.2095-140X.2013.01.007.

［5］LI Z Z，LU X Z，LIU J B，et al.Serum retinol-binding protein 4 levels in patients with diabetic retinopathy［J］.J Int Med Res，2010，38（1）：95-99.

［6］傅美华，陈军，陈秋.胱抑素C与糖尿病肾病的相关研究进展［J］.中 国 全 科 医 学，2013，16（18）：229-231.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.074.FU M H，CHEN J，CHEN Q.Researchprogress of cystatin C and diabetic nephropathy［J］.Chinese General Practice，2013，16（18）：229-231.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.074.

［7］ALBERTI K G，ZIMMET P Z.Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1：diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation［J］.Diabet Med，1998，15（7）：539-553.

［8］葛均波，徐永健.内科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：733-756.GE J B，XU Y J.Internal medicine［M］.8th ed.Beijing：People's Medical Publishing House，2013：733-756.

［9］文雯，邓莉.2型糖尿病住院患者糖尿病视网膜病变的相关危险因素分析［J］.国际眼科杂志，2015，15（2）：337-339.DOI：10.3980/j.issn.1672-5123.2015.2.43.WEN W，DENG L.Prevalence and risk factors of diabetic retinopathy in type 2 diabetic inpatients［J］.International Eye Science，2015，15（2）：337-339.DOI：10.3980/j.issn.1672-5123.2015.2.43.

［10］刘静婧，任伟，李素芳，等.糖尿病患者和糖耐量异常个体血清视黄醇结合蛋白4水平及影响因素的研究［J］.重庆医科大学学报，2010，35（10）：1494-1497.LIU J J，REN W，LI S F，et al.Serum level of retinol binding protein 4 and related factors in human subjects with impaired glucose regulation and type 2 diabetes［J］.Journal of Chongqing Medical University，2010，35（10）：1494-1497.

［11］李艳萍，李红梅，郭爱玲，等.新诊断2型糖尿病患者血清视黄醇结合蛋白4水平与胰岛素抵抗及胰岛细胞功能的关系［J］.宁 夏 医 学 杂 志，2014，36（8）：694-696.DOI：10.13621/j.1001-5949.2014.08.0694.LI Y P，LI H M，GUO A L，et al.The correlation of levels of serum RBP4 with insulin resistance and pancreaticβ-cell function in newly diagnosed type 2 diabetic patients［J］.Ningxia Medical Journal，2014，36（8）：694-696.DOI：10.13621/j.1001-5949.2014.08.0694.

［12］陈忆，张黎军.胰岛素抵抗模型大鼠视黄醇结合蛋白4和8-羟基脱氧鸟苷表达水平的变化及运动和吡格列酮干预作用的观察［J］.中国糖尿病杂志，2014，22（1）：82-85.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2014.01.021.CHEN Y，ZHANG L J.Expression changes of RBP4 and 8-OHdG in insulin-resistant rats and their effects of exercise and pioglitazone intervention［J］.Chinese Journal of Diabetes，2014，22（1）：82-85.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2014.01.021.

［13］PARK S E，KIM D H，LEE J H，et al.Retinol-binding protein-4 is associated with endothelial dysfunction in adults with newly diagnosed type 2diabetes mellitus［J］.Atherosclerosis，2009，204（1）：23-25.DOI：10.1016/j.atherosclerosis.2008.08.012.

［14］殷俏，郭淑芹，张云良，等.视黄醇结合蛋白4、中性粒细胞淋巴细胞比值与2型糖尿病视网膜病变的关系［J］.中国 现 代 医 学 杂 志，2016，26（6）：54-58.DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.012.YIN Q，GUO S Q，ZHANG Y L，et al.Relationship of serum RBP4 and neutrophil-lymphocyte ratio with type 2 diabetic retinopathy［J］.China Journal of Modern Medicine，2016，26（6）：54-58.DOI：10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.012.

［15］AHUJA S，AHUJA-JENSEN P，JOHNSON L E，et al.rd1 Mouse retina shows an imbalance in the activity of cysteine protease cathepsins and their endogenous inhibitor cystatin C［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2008，49（3）：1089-1096.DOI：10.1167/iovs.07-0549.

［16］陈立，李佳，刘冬，等.血浆胱抑素C与尿白蛋白/肌酐比值测定对老年2型糖尿病慢性肾脏疾病患者临床意义的观察［J］.中 国 糖 尿 病 杂 志，2015，23（2）：140-143.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2015.02.011.CHEN L，LI J，LIU D，et al.Clinical significance of measuring serum cystatin C and urinary albumin/creatinine ratio in elderly type 2 diabetic patients with chronic kidney disease［J］.Chinese Journal of Diabetes，2015，23（2）：140-143.DOI：10.3969/j.issn.1006-6187.2015.02.011.

［17］杨曙光，汤学超.血清胱抑素C水平与冠心病严重程度的关系［J］.中国动脉硬化杂志，2014，22（12）：1247-1250.YANG S G，TANG X C.Theassociation of serum cystatin C concentration with the severity of coronary heart disease［J］.Chinese Journal of Arteriosclerosis，2014，22（12）：1247-1250.

［18］赖静怡，张颖栩，黄焕葵.血清胱抑素C及血脂水平与糖尿病视网膜病变的关系研究［J］.国际眼科杂志，2015，15（11）：2003-2005.DOI：10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.46.LAI J Y，ZHANG Y X，HUANG H K.Study on the correlation of Cys C and blood lipid with diabetic retinopathy［J］. International Eye Science，2015，15（11）：2003-2005.DOI：10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.46.

［19］TAGLIERI N，KOENIG W，KASKI J C.Cystatin C and cardiovascular risk［J］.Clin Chem，2009，55（11）：1932-1943．DOI：10.1373/clinchem.2009.128397.

［20］陈治奎，葛长江，胡申江.胱抑素C与心血管疾病的关系［J］.生理科学进展，2003，34（3）：269-271.CHEN Z K，GE C J，HU S J.The relationship of cystatin C and cardiovascular diseases［J］．Progress in Physiological Sciences，2003，34（3）：269-271.

［21］LERTNAWAPAN R，BIAN A，RHO Y H，et al.Cystatin C is associated with inflammation but not atherosclerosis in systemic lupus erythematosus［J］.Lupus，2012，21（3）：279-287.DOI：10.1177/0961203311425527.

［22］GHIDONI R，PATERLINI A，ALBERTINI V，et al.Cystatin C is released in association with exosomes：a new tool of neuronal communication which is unbalanced in Alzheimer's disease［J］.Neurobiol Aging，2011，32（8）：1435-1442.DOI：10.1016/j.neurobiolaging.2009.08.013.