肠内免疫营养对急性重型颅脑损伤患者免疫功能及预后的影响研究

王白永，林乐清，唐文学

重型颅脑损伤急性期会引起机体严重的应激反应，常伴有免疫抑制和代谢紊乱，影响急性重型颅脑损伤患者的预后。然而，普通肠内营养制剂不能有效纠正颅脑损伤后机体免疫功能抑制。近年研究表明，营养物质如ω-3脂肪酸、精氨酸及谷氨酰胺等可通过不同机制改善机体的免疫功能，增强肠黏膜屏障，降低感染并发症的发生，称为免疫营养［1］。有研究报道，予以富含ω-3脂肪酸的肠内营养液有利于急性呼吸窘迫综合征患者呼吸功能的恢复，缩短机械通气和入住ICU的时间［2］；早期免疫营养治疗，能促进重型颅脑损伤患者营养状况及免疫功能的恢复［3］。因此，合理的肠内免疫营养非常重要。但肠内免疫营养治疗对重型颅脑损伤患者机械通气的影响及预后报道较少，本研究分析肠内免疫营养对急性重型颅脑损伤患者机械通气时间、脱机成功率、T细胞亚群及预后的影响，为发挥肠内免疫营养改善重型颅脑损伤患者预后的作用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年8月—2016年2月于杭州师范大学附属医院重症医学科治疗的急性重型颅脑损伤患者72例为研究对象。纳入标准：（1）创伤至本院重症医学科的时间在6 h内，行颅脑CT明确诊断；（2）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分；（3）未合并其他系统性损伤；（4）既往无神经系统疾病和脑创伤史；（5）本次创伤前无心、肺、肝、肾功能等重要疾病。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 营养支持 采用随机数字表法，将患者分为治疗组和对照组，各36例。两组均于术后24～48 h，在血流动力学稳定、无禁忌证的情况下开始鼻肠管置管行营养支持治疗。根据Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（BEE），Clifton公式计算静息代谢耗能量（RME，%）=152-14×GCS评分+0.4×心率+7×伤后时间（d），静息能量消耗（REE）=BEE×RME（%）×90%。以每日所需总量的1/4开始，并以每日1/4递增，逐渐过渡至全量，不足部分以肠外营养补足。喂养时，床头抬高30°，并同时加用胃动力药促进肠道蠕动及调节肠道菌群药物。治疗组给予肠内免疫营养制剂（瑞能，华瑞制药有限公司，营养成分为蛋白质5.8 g/100 ml，糖类10.4 g/100 ml，脂肪 7.2 g/100 ml，ω-6∶ω-3=2.5∶1，能量密度543.9 kJ/100 ml）支持治疗，对照组给予等氮、等热量的匀浆（营养成分为蛋白质3.4 g/100 ml，糖类12.5 g/100 ml，脂肪 2.0 g/100 ml，ω-6∶ω-3=0∶0，能量密度346.0 kJ/100 ml）支持治疗。营养液从鼻肠管通过营养泵持续、匀速、缓慢输注，初始速度20～30 ml/h，每4 h进行胃排空评估，若胃液潴留≤200 ml，可逐渐加量至80 ml/h，若胃液潴留＞200 ml，暂停肠内营养，4 h后再次评估胃排空情况。

1.2.2 观察指标 记录两组患者创伤原因、颅脑损伤类型、CT表现、开颅手术比例及入院时GCS、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分；记录机械通气时间及2周脱机成功率；分别于入院第1、7、14 天抽取患者静脉血，采用FACS calibur流式细胞仪（美国BD公司）检测T淋巴细胞各亚群分布。采用格拉斯哥预后量表评价患者6个月后神经功能：尽管有轻度缺陷，恢复良好，可正常生活计5分；轻度残疾，但可独立生活，或能在保护下工作计4分；重度残疾、清醒，日常生活需照料计3分；植物生存，仅有最小反应计2分；死亡计1分。脱机成功标准：自主呼吸试验成功，48 h内无需再次插管或机械通气。若自主呼吸试验失败或成功后48 h内氧合指数＜200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）需再次插管或机械通气为脱机失败。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；无序的计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、创伤原因、颅脑损伤类型、CT表现、开颅手术比例，以及入院时GCS评分、APACHE Ⅱ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 机械通气时间及2周内脱机成功率 治疗组机械通气时间较对照组短，且2周内脱机成功率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 两组患者机械通气时间及脱机成功率比较Table 2 Comparison of duration of mechanical ventilation and rate of successful weaning from mechanical ventilation within two weeks after treatment in the two groups

2.4 神经功能预后 6个月后，治疗组格拉斯哥预后量表评分优于对照组，平均分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组患者格拉斯哥预后量表评分比较Table 4 Comparison of GOS between the two groups assessed at 6 months after treatment

3 讨论

重型颅脑损伤机械通气患者由于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等自主神经调节中枢功能紊乱，机体大量分泌儿茶酚胺、糖皮质激素和胰高血糖素等，代谢率明显升高，能量消耗增加，营养不良较为严重，不仅可引起呼吸肌肌力和耐力降低，损害通气功能，而且迅速发生免疫功能抑制，其中对细胞免疫的影响较为严重，主要表现为CD+

4减少，CD+4/CD+

8比例失调等［4］，易并发肺部感染，加重呼吸衰竭，以致延迟脱机或脱机失败，甚至死亡。

20世纪90年代以来的研究发现，添加一些特殊营养素ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等肠内营养支持，即肠内免疫营养，能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎性反应，达到治疗和调理机体代谢、免疫功能的目的，可降低手术、创伤所导致的高代谢，维护肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染的发生，有利于患者伤后恢复并改善预后［5］。

瑞能具有高能量密度、高脂肪、高蛋白、低碳水化合物的特点，其配方中富含高比例的免疫增强剂ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多不饱和脂肪酸和抗氧化维生素A、C、E。ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等可抑制亚油酸转变成花生四烯酸，减少前列腺素、白三烯形成，从而降低促炎因子产生，降低超敏反应，增强机体免疫能力和减少内毒素移位等［6］。

重型颅脑损伤机械通气患者合理使用免疫营养制剂可提高脱机成功率，缩短机械通气时间。本研究中，治疗组患者机械通气时间较对照组缩短，脱机成功率高于对照组。肠内免疫营养制剂可改善胃肠道黏膜通透性，促进血液循环和营养物质的吸收，从而纠正负氮平衡，改善患者的营养状况，提高了呼吸肌肌力，从而增加了患者的肺顺应性，并提高了机体的免疫力，有利于肺部感染的控制，从而缩短了机械通气时间。

表3 两组各时间T淋巴细胞亚群比较（）Table 3 Comparison of levels oin the two groups measured on the 1st，7th，14th days after admission

表3 两组各时间T淋巴细胞亚群比较（）Table 3 Comparison of levels oin the two groups measured on the 1st，7th，14th days after admission

注：与同时间对照组比较，aP＜0.05

3（%） CD+4（%） CD+8（%） CD+组别 例数 CD+4/CD+8第1天 第7天 第14天 第1天 第7天 第14天 第1天 第7天 第14天 第1天 第7天 第14天对照组 36 58.2±8.7 47.3±7.4 56.4±3.0 35.4±5.2 24.6±5.2 30.5±3.5 22.1±4.6 19.8±4.6 17.5±3.6 1.60±0.40 1.34±0.35 1.80±0.40治疗组 36 57.5±9.2 50.9±4.0a 58.6±4.8a 34.6±5.6 27.2±3.8a 33.4±4.8a 21.3±5.3 17.2±4.8 15.8±3.2 1.62±0.36 1.58±0.46a 1.99±0.36a F 值 F交互=13.816，F组间=5.829，F时间=176.340 F交互=5.999，F组间=5.194，F时间=169.060 F交互=9.163，F组间=3.249，F时间=169.349 F交互=8.205，F组间=9.495，F时间=90.411 P 值 P交互＜0.001，P组间=0.018，P时间＜0.001 P交互=0.003，P组间=0.026，P时间＜0.001 P交互＜0.001，P组间=0.076，P时间＜0.001 P交互＜0.001，P组间=0.003，P时间＜0.001

治疗组6个月后格拉斯哥预后量表评分优于对照组，且治疗组预后以恢复良好为主，提示早期给予肠内免疫营养在治疗重型颅脑损伤患者的获益良好，为临床用药提供了有力支持。其机制可能与改善了患者免疫功能，减轻全身炎症反应综合征，促进大脑神经元、微血管和少突胶质细胞的修复和脑功能的恢复，与PU等［9］研究结果一致。

综上所述，重型颅脑损伤患者早期应用添加ω-3脂肪酸的肠内免疫营养制剂，有利于机体细胞免疫功能的恢复，缩短机械通气时间，提高脱机成功率，促进患者神经功能恢复。本研究存在一定不足，如样本量偏少，进一步研究尚需大样本、多中心、随机对照研究，另外可进一步从基因方面探讨免疫营养制剂的脑保护机制。

作者贡献：王白永进行文章的构思与设计、统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；唐文学进行数据收集、整理；林乐清进行研究的实施与可行性分析、论文的修订，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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