三级医院取消门诊在焦灼中前行

2018-03-21 02:46

理想是，通过三级医院取消门诊这一杠杆，让不同医疗机构各司其职；而现实中，却遭遇三级医院放不下与基层医疗机构接不住的尴尬。

“三级医院将逐步取消普通门诊”的消息在传出之初，就炸开了锅。

“应该就不像现在这样忙死忙活了吧！”“医院可能不再需要这么多的医生。”“都来基层医疗机构，我们能忙得过来吗，收入会不会像大医院专家？”……医疗界观点繁多，站位多样。

虽然争议不断，但是事实上，各地市早有动作，只是程度不同而已。

例如，贵州取消便民门诊，要求诊间每半天门诊量不得超过40人；东莞三级医院和镇街医院要逐步压缩和关停普通门诊，仅保留专科(专家)门诊；青海减少医院25%的门诊量；北京引导三级公立医院逐步减少普通门诊；上海三级医院和专科医院将不设门诊；天津三级公立医院取消门诊现场挂号，采取预约放号，以控制门诊量。

理想：不同医疗各司其职

谈三级医院将逐步取消普通门诊，必须回溯其背后的初衷，即分级诊疗的落地。这与中国的国情是分不开的。

在国外，一般是80%的医疗服务由基层提供，大医院仅提供20%；而我国，却倒了过来，80%的医疗服务由大医院提供，基层医疗成了配角。这种“倒金字塔”结构，成为医改挺进深水区后不得不搬开的石头。

这也预示着大医院发展进入了增速换挡期，大规模扩张式的发展已然成为历史，专注于疑难重症将是新业态。

多年来，依靠医保报销优惠等措施引导市民到社区医院首诊，效果并不明显。此次直接从结构上砍掉大医院普通门诊业务的政策，也未尝不是破釜沉舟的一种探索。

打造没有普通门诊的三级医院，在很多业内人士看来，几乎是“不可能完成的任务”。他们认为，一旦取消门诊，三级医院的损失谁来补偿？如果医院通过调整医疗服务价格来填补缺口，势必造成住院费用的提高，也势必带来患者的抱怨。

政策的支持方则认为，国外先例比比皆是，在很多国家的医院都没有门诊楼，多是以急诊和住院部的形式为患者提供医疗服务。况且，三级医院不设门诊，只做疑难杂症患者的诊疗，更有利于推动医生成为社会人，将会给社会办医带来机遇。

不少业内人士提出质疑，取消三级医院门诊就能分级诊疗了吗？未免有些纸上谈兵了。从三级医院门诊体量、患者的就医习惯、基层医疗机构的短板以及医生的成长等方面拿出了不容小觑的依据。

从供给方分析，首先，对于三级医院来说，其一，意味着在药品零加成后，又将失去一个重要的收益来源，这一损失将如何补偿？其二，若仅能专注于疑难重症，三级医院势必要精减人员，控制成本，年轻医生如何成长，经验丰富的医生如何留得住，也给医院带来挑战。

其次，由于患者的刚性需求仍在，取消三级医院普通门诊带来的缺口，按照规划，势必要转移到基层医疗机构，然而当下基层医疗机构更是沉珂重重。

第一，基层医疗机构全科医生的缺口是巨大的。即使是资源比较丰富的上海，目前社区医院中能达到全科医生水平的仅有3000多人，缺口达5000多人。基层医生的数量缺口短期内几乎不可能补足。

第二，基药的限制也为不同医疗机构间留下了沟壑，能否满足患者的医疗需求值得怀疑。

第三，由于长期以来的缺医少药，设备落后，患者对基层医疗机构的信任大打折扣，也是一大障碍。

从需求方分析，老百姓对健康需求的注重日益增长，生病时多考虑享受更有保障的医疗服务，因此到基层就诊的意愿并不强烈。另外，长期形成的生病了先到医院门诊就医的习惯，也会增加取消三级医院普通门诊实施起来的困难。

国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩曾表示，无论是从大医院的利益关系来看，还是从老百姓已经形成的就医意识来看，取消三级医院普通门诊短期内实施起来都是困难的，需要一段时间来适应和调整。但不管怎样，这个目标是必须明确的。

不少业内人士曾发声表示，分级诊疗的推行，决定着医改的成败。切掉三级医院普通门诊这块蛋糕，有利于分级诊疗的推行，将是大势所趋，不同的只是各地的进度和时间问题。

一个事物的发展，有了明确的方向，有了清晰的阻力点。接下来，让配套设施跟上，让众多未成熟的条件走向成熟，才是成为多边动态平衡的关键。

取消普通门诊后，三级医院不仅经济上有所损失，富余人员的安排也将是一大难题。湘雅医院的做法或许值得借鉴。

湘雅医院与湘雅萍矿合作医院、湘雅博爱康复医院以及湘雅常德医院组建医联体。让医生在医联体内部多点执业，合作医院给予医生一部分报酬，这样既解决了医生薪酬问题，又最大程度上保障了人才不流失。

与此同时，三级医院可获得医联体内部的疑难重症患者，提高效率、缩减成本，在一定程度上也可减少运营压力。

在另一个层面，患者是不听行政指挥的，得让他们自愿，这也倒逼提高二级及以下医疗机构的医疗水平。关闭大医院门诊，就意味着要增加基层医院的门诊。基层得能接得住，要有医生、设施、药品等。深圳社康中心的一些做法或许值得参考。

在深圳，首先，财政带路，去基层首诊。提高社康中心的门诊补助标准，逐步降低或取消三级医院的门诊补助标准，但提高其住院补助标准。

在人才方面，大力培养全科医学人才；规定全科医生年薪不低于同级专科医生，还可“超岗”聘副高以上职称；在社康设立专科医生工作室，专家进社康有专项补助，规培毕业生进社康也可享受补助。