综合疗法治疗刺激性气体中毒临床疗效分析

唐雪飞

刺激性气体是指一类主要指针对人体皮肤、眼及呼吸道黏膜产生强烈刺激作用的有害气体, 此类气体在工业生产中最为常见［1,2］。刺激性气体一旦发生泄漏, 将危害工作者的健康, 其病发快速, 临床的主要表现为：轻者见刺激反应、以及支气管炎症状, 较重者可有急性肺损伤, 甚者急性呼吸窘迫综合征及多脏器功能损害, 有致命性。需采取急救措施。2017年2～10月本院共收治刺激性气体中毒患者36例, 对其临床疗效进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取本院2017年2～10月收治的刺激性气体中毒患者36例, 其中急性氯气中毒19例, 急性氨中毒5例, 氮氧化物中毒3例, 混合气体吸入中毒9例。所有患者均于吸入刺激气体后1～2 h入院。

1.2 临床诊断及中毒分级 本次研究临床诊断依据选用《职业性急性化学物中毒呼吸系统疾病诊断标准》(GBZ73-2009)。中毒程度分4级［3］, 由轻到重可依次分：刺激反应5例, 一过性视力障碍和上呼吸道刺激表现；轻度中毒者17例, 除外眼睛和上呼吸道症状, 还可听见双肺湿啰音, 胸部X线变化, 双肺纹理增多、变粗；中度中毒者10例, 胸闷、咳痰带血, 肺部湿啰音加重, 胸部X线轮廓模糊；重度中毒者4例,咳嗽加剧、并伴有泡沫样痰或粉红或白。

1.3 方法 36例患者均采用综合疗法。氧疗：患者入院后, 迅速纠正缺氧, 所有患者均早期给氧, 鼻塞吸氧, 氧流量控制在3～5 L/min, 控制经皮SpO293%～95%。其中10例患者对普通氧疗不敏感, 低氧血症未得到明显改善, 而选用经口鼻面罩双水平正压(BiPAP)无创通气, 将参数设置为：使PaO2达到60 mm Hg以上, PaO2维持在90%以上,通气时间以2～6 d为宜, 若患者能够平稳的自主呼吸, 且PaO2维持稳定, 则可改为鼻塞吸氧。重度中毒的4例患者因存在昏迷、休克及气道分泌物过多等表现, 选择呼吸机辅助通气, 待患者自主呼吸平稳, 血气指标改善, 逐渐降低呼吸机参数, 直至脱机拔管。液体管理：液体入量控制在2000 ml/d。重度中毒者用适当利尿剂, 使出量略微大于入量。激素应用：应当坚持及时、足量、短程的用药原则,选择糖皮质激素［4］。甲基泼尼松龙：给予轻度中毒患者40 mg, 8～12 h静脉滴注；重度中毒者0.5 g静脉滴注, 1次/d,疗程5～7 d, 依据患者情况逐渐减量, 20 d内停药。其他治疗：控制感染, 通过超声雾化吸入给予支气管解痉药, 积极及时纠正水电解质平衡紊乱问题, 防治并发症等。状态观测：密切动态监测基本生命体征、血压、心率、血氧饱和度、血气分析等, 关注胸部影像学所发生变化, 以防肺部严重损伤。

1.4 观察指标 观察不同中毒分级患者治疗前后的PaO2、PaCO2、和SpO2指标变化情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗前, 随着中毒程度的加深, PaO2和SpO2逐渐下降,PaCO2逐渐上升, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后, 轻度中毒患者的PaCO2显著低于治疗前, 中度中毒患者和重度中毒患者的PaO2、PaCO2和SpO2均优于治疗前, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 不同程度中毒患者治疗前后血气分析比较( ±s)

表1 不同程度中毒患者治疗前后血气分析比较( ±s)

注：与治疗前比较, aP＜0.05

中毒程度 例数 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) SpO2(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后刺激反应 5 94.2±5.1 94.3±5.1 39.3±0.7 38.5±0.8 98.9±1.1 99.4±1.2轻度中毒 17 92.6±4.9 94.0±5.0 39.9±1.0 37.9±1.0a 98.4±1.4 99.1±1.5中度中毒 10 80.1±3.8 85.2±5.2a 41.2±2.7 36.8±1.5a 93.5±1.9 96.1±1.8a重度中毒 4 65.2±2.7 84.6±3.8a 50.7±2.6 45.8±2.1a 90.5±0.4 95.2±1.7a

3 讨论

氯气、氨气、氮氧化合物等是较为常见的刺激性气体［6,7］,其中毒主要以局部损伤为主, 中毒时存在的共同表现为引起眼、呼吸道黏膜及皮肤的炎症反应, 刺激强烈时引起肺水肿及全身反应。中毒程度与吸入刺激性气体的浓度和接触时间有关；而病变部位则主要与水溶性相关。明确中毒物质、接触范围、毒物属性十分重要。在综合治疗中, 激素治疗和氧疗尤为关键。有研究表明治疗刺激性气体中毒的关键在于中毒性肺水肿的防治［8］。

氧疗中注重调节氧流量, 以使更好的适应患者体内循环情况。重者选用呼吸机, 目的在于通过增加肺泡内压与肺间质静水压, 使得肺泡毛细血管液体渗透压降低, 以便肺泡内液体和肺间质液体更好的回流入血管腔, 同时能有效改善萎缩的肺泡扩张情况。重度中毒患者应当有针对性的应用此法。持续缺氧会进一步加重毛细血管痉挛, 使得毛细血管压力持续升高, 致肺水肿加重。刺激性气体中毒患者氧疗持续纠正中, 其病情进一步发展, 极易出现中毒性肺水肿, 同时也是防治的关键。主要是由于有毒的刺激性气体进入肺组织, 使得肺毛细血管通透性增强和呼吸道腺体分泌增加所致。此阶段患者临床表现主要为出现呼吸急促困难、面色发绀、咳粉红泡沫痰等, 听诊双肺满布湿啰音, 动脉血气分析可见PaO2下降、PaCO2上升。病情较重, 需要积极抢救。激素早期、足量、短程使用在这一时期尤为突出。本次研究用到的甲基泼尼松龙是糖皮质激素的一种, 具有减轻刺激性气体对肺泡上皮及气内皮细胞的损伤、减少液体渗出、有效缓解气道痉挛等作用, 在扩张血管和改善微循环方面作用明确。急性刺激性气体中毒较多在缓慢恢复过程中逐步出现阻塞性细支气管炎以及肺纤维化症状, 急性期糖皮质激素的使用, 可减少此类疾病的发生。本次研究早期足剂量的应用甲基泼尼松龙,有效的避免上述并发症, 对于缓解中毒症状, 维持机体内环境的稳定, 有效提升机体应激能力, 防治肺水肿有重要作用。临床遇到刺激性气体中毒时, 要明确中毒气体种类, 为临床有针对性诊断和治疗提供便利。判断出中度、重度者当立即采用综合疗法, 突出氧疗和激素治疗的优势。在处理这类病例中, 除外医生的作用, 作者发现事故发生后工人的自救知识十分缺乏, 企业有必要加强职工职业安全防护培训教育,共同努力以减少此类疾病的发生。

［1］ 钟鹏飞.刺激性气体慢性职业中毒的血气指标分析及职业防护.中国初级卫生保健, 2013, 27(2):89-90.

［2］ 胡训军, 李思惠.刺激性气体的安全防护.职业卫生与应急救援, 2013, 31(6):324-327.

［3］ 何凤生.中华职业医学.北京:人民卫生出版社, 1999:512-515.

［4］ 汤华萍.职业性急性刺激性气体中毒救治分析.中国药物经济学, 2012(6):316-317.

［5］ 张艳敏, 邹宪宝, 于中锴, 等.急性有机磷农药中毒并发急性胰腺炎的高危因素分析.中华卫生应急电子杂志, 2017, 3(2):104-106.

［6］ 王君.急性氯气中毒104例心电图分析.大家健康(学术版),2015(14):70.

［7］ 牛颖梅, 郝凤桐.急性刺激性气体中毒防治研究现状.职业卫生与应急救援, 2012, 30(4):190-193.

［8］ 李占清, 王丽捷, 孙萍.吸入刺激性气体致中毒性肺水肿5例临床分析.中国煤炭工业医学杂志, 2013, 16(1):82-83.