腹腔镜联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效探讨

刘霏

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)指剖宫产术后胚胎种植于子宫瘢痕处的异位妊娠情况, 是剖宫产最为常见的远期并发症之一［1］。近年来随着临床剖宫产率的上升, CSP患者数量也呈增多趋势, 已远远超过宫颈妊娠发病率。CSP危害大、后果严重, 需及时诊断并给予恰当治疗,目前手术是治疗CSP的首选方法, 其在清除病灶、控制出血方面具有显著优势［2-4］。对本院2015年1～12月产科收治的86例CSP患者采用不同方法治疗, 以观察其有效性、安全性等临床指标, 为CSP治疗寻找一种更加理想的治疗方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1～12月在本院产科就诊治疗的86例CSP患者作为研究对象。所有患者无阴道出血及腹痛症状, 术前经阴道超声检查确诊, 符合CSP临床诊断标准。按照治疗方式不同将患者分为观察组和对照组, 每组43例。观察组患者年龄24～41岁, 平均年龄(32.10±3.76)岁；孕周6～11周, 平均孕周(8.20±0.94)周；一次剖宫产术史27例, 二次及以上剖宫产术史16例；距前次剖宫产时间1～12年, 平均间隔时间(4.02±2.66)年。对照组患者年龄23～39岁 , 平均年龄 (33.55±4.31)岁；孕周 5～12周 , 平均孕周(7.49±1.51)周；一次剖宫产术史30例, 二次及以上剖宫产术史13例；距前次剖宫产时间2～11年, 平均间隔时间(4.11±2.31)年。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 诊断标准 有剖宫产手术史；有停经或阴道出血史；超声及核磁共振成像(MRI)检查发现前次剖宫产瘢痕处有孕囊或不均质包块；术后采集清除的组织送检可见新鲜或陈旧绒毛组织［5］。

1.3 方法

1.3.1 对照组行传统开腹手术。采取腰硬联合麻醉, 在腹部常规作横切口, 长约5～10 cm, 按照常规步骤实施瘢痕病灶清除术, 止血方式采取电凝止血或压迫止血, 必要时可缝扎止血。

1.3.2 观察组行腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除术。采取气管插管全身麻醉, 患者取膀胱截石位,保证头低臀高, 采用常规方法建立气腹, 气腹压力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)［2］, 在腹腔镜观察下打开阔韧带后叶腹膜, 注意分辨输尿管走行, 分离双侧子宫动脉并阻断, 再行宫腔镜检查, 确定宫腔形态及瘢痕妊娠部位, 在定位完成后推刮妊娠组织清除病灶, 如病灶向肌层浸润生长需采用电切环电切的方法, 行电凝止血。

1.4 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、阴道出血时间、术后住院时间及并发症发生率, 通过远期随访观察再次妊娠情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期临床指标比较 观察组手术时间、术中出血量、阴道出血时间及术后住院时间均明显少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期临床指标比较( ±s)

表1 两组患者围手术期临床指标比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 阴道出血时间(d) 术后住院时间(d)观察组 43 79.40±18.22a 155.40±34.12a 5.89±1.20a 6.71±1.09a对照组 43 118.96±22.41 276.55±41.27 8.75±1.33 9.48±2.45 t 8.982 14.836 10.469 6.774 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 观察组术后发生下肢麻木1例, 发热2例, 并发症发生率为6.98%；对照组术后发生下肢麻木4例, 发热5例, 局部血肿2例, 并发症发生率为25.58%。观察组术后并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.460,P＜0.05)。

2.3 两组患者远期随访结果比较 两组患者术后随访3～17个月, 平均随访时间(12.40±3.25)个月, 观察组月经规律,有11例再次妊娠且为宫内妊娠, 顺利行剖宫产分娩, 无CSP复发病例。对照组月经规律, 有8例再次妊娠且为宫内妊娠, 顺利行剖宫产分娩, 有4例末次随访出现CSP, 复发率为9.30%。两组再次妊娠情况比较差异无统计学意义(χ2=0.608,P＞0.05)；观察组复发率低于对照组, 差异有统计学意义(χ2=4.195,P＜0.05)。

3 讨论

目前并无治疗CSP的统一方法, 需根据患者病情采取药物、手术或介入治疗［3］, 药物治疗因其病灶吸收缓慢疗程较长, 因此可能导致病情迁延影响患者生育功能, 需要严格选择药物治疗的适应证, 一般不建议单独使用［4,6-8］。单纯清宫可能导致术后出现严重不良反应, 手术风险较高［5］。本院经过多年临床实践, 在CSP治疗方面积累了丰富的经验, 本次研究结果显示, 先行腹腔镜下双侧子宫动脉阻断, 再行宫腔镜下病灶清除术, 能够获得较好的效果。本次研究结果显示,观察组手术时间、术中出血量、阴道出血时间及术后住院时间均明显少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组术后并发症发生率为6.98%, 明显低于对照组的25.58%, 差异有统计学意义(χ2=5.460,P＜0.05)。观察组复发率为0, 低于对照组的9.30%, 差异有统计学意义(χ2=4.195,P＜0.05)。对于生命体征稳定且无活动性腹腔出血的患者, 建议采用该术式治疗, 其优势不仅体现在手术创伤小、安全性高等方面,而且无需其他科室协作即可由妇科医生单独操作完成, 因此适用于各级医院［9,10］。

综上所述, 腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除治疗CSP具有创伤小、并发症少、复发率低等优势,更加符合卫生经济学原理, 因此建议在CSP临床治疗中推广应用。

［1］ 李英, 张坤, 韩劲松, 等.腹腔镜双侧子宫动脉阻断联合宫腔镜妊娠病灶清除治疗剖宫产瘢痕妊娠.中国微创外科杂志,2017, 17(3):216-219.

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［5］ 王乔, 彭鸿灵, 何镭, 等.介入治疗联合清宫术治疗123例剖宫产瘢痕妊娠的疗效评价及临床研究.实用妇产科杂志, 2015,31(5):372-375.

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［10］ 易姗祺, 顾荣花, 胡彩华, 等.宫腔镜手术联合药物治疗剖宫产瘢痕妊娠患者的疗效观察.中国妇幼保健, 2017, 32(15):3643-3646.