医务社会工作服务对社区高血压患者生活质量及心理生理指标的影响研究

孙培云，刘宏，王振涛，常青，谢敏丽，王亚丽

医务社会工作是一种专业性工作，是指综合运用医务社会工作专业知识和方法，帮助患者解决影响其健康的社会、心理问题，并利用社会资源为有需要的个人、家庭机构和社区提供服务，帮助其恢复和发展社会功能的职业活动。

在国外，医务社会工作服务已非常成熟和规范，医患双方均获益良多［1-2］,而我国医务社会工作的普及率非常低，行业认同度不高，目前仅有北京、上海、深圳等少数地

区的医疗机构引入医务社会工作［3-4］。社会工作隶属社会科学，经军事医学科学院查新，医务社会工作者参与慢性疾病干预的大样本临床实践研究尚属空白。本研究比较了基层医疗机构中针对社区高血压患者引入医务社会工作干预和传统干预的效果。

本文创新点：

（1）首次跨学科领域地将医务社会工作、社区慢病管理融为一体进行大样本的临床观察。在医院及其所辖社区机构引入医务社会工作者对社区高血压患者进行干预研究。（2）改变了医院单纯的治疗“身体疾病”的模式，通过医务社会工作者的干预让患者得到身心各方面的照顾，解决因疾病所导致的社会心理问题。（3）形成一套针对社区高血压慢病管理的医务社会工作者的工作路径。（4）研究成果多次在全国会议交流，已引起卫生行政部门重视，北京、上海等已发文促进医院引入医务社会工作。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 样本量的确定 根据《2012年北京市卫生与人群健康状况报告》［5］及前期工作数据分析，选取发病率最高的高血压患者为目标干预人群。2012年北京市高血压控制率为10%～13%［5］，预期本研究的终点目标医务社会工作干预组（社工干预组）的高血压控制率达到20%。以传统治疗组和社工干预组血压控制率分别为13%和20%计算，采用成组设计、两组病例数相等、双侧差异性检验样本量计算公式：

公式中p1与p2分别代表两组高血压控制率，α=0.05，β=0.20，计算得两组样本量各为440例。考虑失访等因素影响，增加10%样本量，即两组各484例。

1.1.2 研究对象及其纳入与排除标准 选取2013—2015年在北京铁营社区卫生服务中心建档的高血压患者及同期在铁营医院就诊的高血压患者，高血压的诊断及血压水平分级标准参照《中国高血压防治指南2010》［6］的相关标准。纳入标准：（1）原发性高血压病，收缩压/舒张压≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）年龄35～75岁；（3）同意接受医务社会工作服务。排除标准：（1）继发性高血压；（2）患有严重肢体功能、智力、语言障碍；（3）患有严重心、肝、肾衰竭及肿瘤疾病。

1.1.3 分组 以北京铁营街道所辖的9个居委会为研究现场，由居委会工作人员在所辖区域的楼门口张贴通知，再由社区医生和医务社会工作者电话通知入组。符合研究条件的高血压患者均签署知情同意书，剔除不愿参加者，对研究对象进行问卷评估。为防止社区交叉污染，两组研究对象的选取以榴香路为界限，抽取来自榴香路以东5个居委会的491例高血压患者为社工干预组，抽取来自榴香路以西4个居委会的484例高血压患者为传统治疗组。两组患者的年龄、性别、受教育程度、婚姻状况间差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 传统治疗组：按照国家卫生与计划生育委员会要求，社区医生给予高血压患者常规药物及非药物治疗（一般临床宣教、饮食及运动指导）。

社工干预组：在常规药物和非药物治疗的同时，由专业医务社会工作者针对社区高血压患者群体特点进行个案服务、小组活动、社区活动的干预，以改善患者不良生活方式，缓解患者心理、家庭、社会压力，进而达到对高血压患者的认知、行为干预。医务社会工作者介入高血压慢病管理的服务过程见图1。

表1 两组患者临床资料比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of the demographic data between the two groups

图1 医务社会工作者介入高血压慢病管理的工作路径Figure 1 Work pathway of management of hypertension by medical social worker

个案服务：针对筛查出焦虑或抑郁情绪的患者实施个案服务，共4次，50 min/次。第1次，接案、评估与社会诊断，目标的确定、社会治疗计划的选择、工作协议的建立；第2次，持续的社会治疗，协助患者挖掘潜力、整合资源、执行计划和采取行动；第3次，评估干预效果，修正服务计划，持续跟进服务；第4次，结案，总结计划及目标的完成情况，评估问题是否解决，能力是否恢复，确定结案后患者的持续改进计划。

小组活动：针对社工干预组患者健康状况调查问卷（SF-36）评分和生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）总分结果，了解患者需求后撰写小组计划书，招募小组组员，7～10人为一组。活动共分为5次，采取半封闭的形式，分别以高血压基本知识问答、饮食控制与运动、健康知识讲座、情绪管理、小组成员交流经验与巩固为主要内容。

社区活动：针对社工干预组所有患者进行社区活动干预，共4次，1次/月，90 min/次。第1次以宣讲血压测量方法、高血压的影响因素、如何注意饮食和改善生活方式、心理减压方法为主；第2次以高血压和心脑血管病的危险因素、压力及情绪对健康的影响、体检报告的解读、呼吸放松等训练为主；第3次针对心理压力对高血压患者心身疾病的影响，分析A型人格特点及减压方式；第4次主要是舞动治疗、呼吸放松、冥想放松训练。

1.2.2 血压监测 两组患者在干预前、干预10个月时监测血压。根据我国心血管药物的降压疗效评价标准［7］，血压控制在140/90 mm Hg即为临床控制。

1.2.3 生存质量及心理生理评估指标 两组患者在干预前、干预 10 个月时，采用 SF-36［8］、WHOQOL-BREF［9］、Zung氏焦虑自评量表（SAS）、Zung氏抑郁自评量表（SDS）［10］进行评估。其中SF-36评价生存质量，分值越高表明患者生存质量越好。WHOQOL-BREF评价患者一般健康状况和生存质量，分值越高表明患者健康状况和生存质量越好。SAS标准分≥50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑；SDS标准分≥53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，＞72分为重度抑郁。干预后焦虑、抑郁分级较干预前减轻1个及以上级别视为焦虑、抑郁程度减轻。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，自身前后比较采用配对t检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 个案服务 社工干预组中共20例患者接受个案干预，干预后血压临床控制率为100.0%。20例患者干预前后均进行了SAS、SDS评分，其中干预前焦虑16例，干预后焦虑程度减轻11例，焦虑减轻率为68.8%；干预前抑郁12例，干预后抑郁程度减轻10例，抑郁减轻率83.3%。

2.2 小组活动 社工干预组共分9个组参加社区活动，每个组进行5节活动，参加患者115例，共272例次。

2.3 社区活动 社工干预组患者均参加社区活动。

2.4 血压监测 干预前，两组患者舒张压、收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预10个月，社区干预组患者舒张压、收缩压低于传统治疗组，差异有统计学意义（p＜0.05）。干预10个月，传统治疗组舒张压较干预前升高，社工干预组舒张压较干预前降低，差异有统计学意义（p＜0.05）；干预10个月，传统治疗组、社工干预组收缩压较干预前均降低，差异有统计学意义（p＜0.05，见表2）。

社工干预组血压临床控制率〔34.4%（155/451）〕高于传统治疗组〔18.8%（83/441）〕，差异有统计学意义（χ2=27.551，p＜0.05）。

2.5 SF-36评分与WHOQOL-BREF总分比较 干预10个月，收集有完整量表资料的患者进行分析，传统治疗组441例，社工干预组451例。干预前社工干预组SF-36评分高于传统治疗组，差异有统计学意义（p＜0.05）；干预前两组WHOQOL-BREF总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预10个月，两组SF-36评分和WHOQOL-BREF总分比较，差异均有统计学意义（p＜0.05）。干预10个月传统治疗组SF-36评分较干预前降低，社工干预组SF-36评分较干预前升高，差异有统计学意义（p＜0.05）；传统治疗组WHOQOLBREF总分干预前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预10个月社工干预组WHOQOL-BREF总分较干预前升高，差异有统计学意义（p＜0.05，见表3）。

3 讨论

本研究在维持患者常规药物和非药物治疗的同时,采用医务社会工作服务新模式对高血压患者进行干预，旨在比较医务社会工作者参与的社区高血压管理与传统的医学治疗模式管理的效果，包括血压临床控制率及患者生活质量、心理、情绪方面的改变。

国内临床医生主要给予高血压患者药物治疗，易忽略高血压患者的心理及行为干预治疗。美国在2000年高血压的控制率已达到31%［11］，主要获益于针对高血压的危险因素进行心理及行为干预。焦虑、抑郁等情绪障碍作为高血压的独立危险因素始终贯穿于高血压发生、发展和转归的整个过程，严重影响高血压患者的生存质量。国内有研究表明健康教育及行为干预能够改善高血压患者焦虑、抑郁情绪［12-13］，有助于高血压的控制。本研究社工干预组通过对患者开展个案服务、小组活动和社区活动，以及强化宣教、营造健康环境、改善患者不良生活方式和缓解患者心理、家庭、社会压力等心理调适工作，干预10个月时社工干预组舒张压低于传统治疗组，社工干预组干预10个月时舒张压低于干预前，而传统治疗组干预后舒张压高于干预前；以上结果表明，传统治疗组给予了常规的传统治疗，但由于各方面的原因，舒张压的控制很不理想；而社工干预组患者的舒张压出现了下降，考虑可能与社医务社会工作者的心理干预减轻了患者的焦虑、提高了患者治疗的依从性等因素有关。收缩压的控制方面，社工干预组干预10个月时收缩压低于传统治疗组，两组干预10个月时收缩压均低于干预前；表明两组患者的干预措施有效，而社工干预组效果又优于传统治疗组，分析医务社会工作者的干预对收缩压的控制具有协同作用，优于传统治疗的临床效果。

本研究两组患者干预前SF-36评分有统计学差异（由于临床资料的复杂性，难以保证观察范围的每个指标在干预前均衡），是本研究的不足之处。但传统治疗组干预10个月SF-36评分不升反降，提示传统治疗不能改善患者的生理、心理健康情况，这可能与患者病情发展、心理负担加重等情况相关，是生理-心理-社会因素综合作用的结果。而社工干预组干预10个月SF-36评分升高，说明医务社会工作者的干预可改善患者生理、心理健康的总体情况。SF-36评分传统治疗组降低而社工干预组升高的结果有一定临床意义，值得深思。干预10个月时社工干预组WHOQOL-BREF总分优于传统治疗组，说明社会医务工作者的干预对患者生存质量的改善有重要意义。同时社工干预组高血压控制率为34.4%，明显高于传统治疗组的18.8%。高血压得到了很好地控制。同时，本研究总结了医务社会工作介入高血压慢病管理的工作路径，便于以后的基层医院推广。

本研究结果提示，在医疗机构中引入医务社会工作，强化慢性疾病患者的心理、行为干预，提高了健康管理特别是慢病管理的质量和效率。医务社会工作的引入，为深化医学模式转变和整体医学的发展、政府完善医疗卫生服务体系建设提供了依据。

作者贡献：孙培云进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献/资料收集、整理，撰写论文；孙培云、刘宏进行论文修订；谢敏丽负责英文修订；王振涛、常青、王亚丽对文章审校及质量控制。

表2 两组患者干预前后血压比较（，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure level between two groups before and after intervention

表2 两组患者干预前后血压比较（，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure level between two groups before and after intervention

传统治疗组 484 83±11 85±12 4.335 ＜0.001 144±16 142±10 7.641 ＜0.001社工干预组 491 84±13 80±11 8.326 ＜0.001 145±17 135±15 9.275 ＜0.001 t值 1.466 -6.099 0.985 -7.577 P 值 0.143 ＜0.001 0.325 ＜0.001

表3 两组患者干预前后SF-36评分、WHOQOL-BREF总分比较（，分）Table 3 Total scores of WHOQOL-BREF and SF-36 of the two groups measured before and after intervention

表3 两组患者干预前后SF-36评分、WHOQOL-BREF总分比较（，分）Table 3 Total scores of WHOQOL-BREF and SF-36 of the two groups measured before and after intervention

注：SF-36=健康状况调查问卷，WHOQOL-BREF=生存质量测定量表简表

传统治疗组 441 80±14 75±9 -6.119 ＜0.001 71±8 71±10 0.456 0.649社工干预组 451 83±11 85±86 -4.737 ＜0.001 71±7 77±7 -12.333 ＜0.001 t值 2.586 14.185 -0.090 9.311 P 值 0.010 ＜0.001 0.929 ＜0.001

本文无利益冲突。

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