胸部闭合性损伤致上腔静脉破裂延迟性死亡1例

林 威 ，陈晓威 ，邱明洁 ，吕 斌 ，董红梅

（1.华中科技大学同济医学院法医学系，湖北 武汉 430030；2.广西壮族自治区人民检察院，广西 南宁 530028；3.广东省深圳市公安局光明分局刑事警察大队，广东 深圳 518107）

1 案例

1.1 简要案情

胡某，男，49岁，某日10：00许因抱热水器并踩凳子上准备安装时后仰摔倒，胸部受热水器撞击受伤，12：00许以“头部及胸腹部受伤疼痛2h”入院。查体：体温36.6℃，呼吸20次/min，脉搏92次/min，血压12.8/8.9kPa（96/67mmHg）；神志清楚，精神差；枕部可触及约3.0cm×3.0cm头皮血肿，胸廓挤压征阳性，剑突处深压痛，心肺未见明显异常。头部CT平扫示枕部头皮血肿；胸部X线片示左侧第4肋骨骨折，肋膈角锐利，未检见胸腔积血（图1）。入院诊断为颅脑外伤、左侧第4肋骨骨折。入院后给予“护脑、止血”等对症支持治疗。当天14：00许，患者突发意识障碍，呼吸停止，双侧瞳孔散大，血压无法测出，经抢救无效死亡。死亡诊断：呼吸、心搏骤停，颅脑损伤，左侧第4肋骨骨折。

图1 伤后2h胸部X线片

1.2 尸体检验

死后第3天进行尸体检验。

尸表检查：右枕部见4.5 cm×6.0 cm的头皮下血肿，左胸壁在剑突周围见11.0cm×12.0cm皮下出血。

尸体解剖：左侧第3、4、5肋腋前线处，右侧第6肋腋中线处及胸骨下段骨折，周围可见肋间肌出血；纵隔及心包前见18.0 cm×10.0 cm范围内出血，双肺苍白，右肺萎陷，右侧胸腔积血约1500mL；清除右侧胸腔积血后，上腔静脉近心包反折处见2.5cm×1.5cm大小的破裂口，破裂口边缘不齐，周围见血凝块（图2）；心包腔内见约50mL血液及血凝块；右心室近心尖部及心右缘见两处挫伤，范围分别为2.5 cm×2.0 cm和1.4cm×1.6cm，右心室前缘见一处长0.2cm的挫裂创，创口深达外膜下心肌浅层。

图2 上腔静脉近心包反折处见一破裂口

组织病理学检验：上腔静脉破裂口处、心脏挫伤区、纵隔挫伤区镜下均见片状出血及炎症细胞浸润。肺贫血，灶片状肺不张及小灶性出血，其余器官呈贫血状态。

法医病理学诊断：闭合性胸部损伤（胸壁、纵隔软组织损伤，上腔静脉破裂及心脏挫裂创）并失血性休克。

1.3 死亡原因

因胸部挤压致上腔静脉破裂引起延迟性大失血并致失血性休克而死亡。

2 讨 论

钝性胸部外伤致胸腔器官损伤多为心包挫伤或破裂、心肌挫伤及心脏破裂等，上腔静脉损伤极少见[1]。钝性胸部外伤造成大血管破裂的类型包括：（1）力的旋转撕拉使血管内膜破裂后形成夹层动脉瘤并破裂，或者使局部血管全层破裂，但受周围结缔组织包裹构成假性动脉瘤后破裂；（2）强剪切力使血管全层撕裂；（3）血管内压的剧增，造成血管全层的爆裂[2]。无论哪一类损伤出血，多可迅速导致失血死亡。大部分钝性胸部外伤致失血性休克的病例病程均较短，从受伤到死亡发展迅速[3-4]。本例死者在受伤2h后神志清楚，胸部X线片示肋膈角锐利，未检出胸腔积血，伤后4h才因大量失血并突发意识障碍死亡，此种情况较少见。

本例尸体解剖发现左胸多处骨折、胸骨下端横行骨折，肋间肌大面积出血，为直接受力的表现，对应部位上腔静脉破裂。分析认为，瞬间暴力挤压胸部，并通过肋骨传递至心脏，由于上腔静脉比较固定，当心脏在致伤瞬间急剧移动，上腔静脉未能产生协同运动，在上腔静脉固定部分与心房的活动部分产生剪切力，导致结合部位被撕开。另外，由于上腔静脉没有静脉瓣，瞬间受压的心脏使得上腔静脉出现异常的血管内高压；同时上腔静脉还受到肋骨和脊柱的挤压[5]。以上的共同作用致使上腔静脉管壁弹力达到极限而破裂。因钝性胸部外伤所引起的上腔静脉撕裂往往因为裂口小，常被周围组织堵塞；且上腔静脉压力正常值为0～0.67 kPa（0～5 mmHg）[6]，撕裂口可同时被周围组织和快速形成的血凝块堵住，临床上短时间内不出现失血性休克症状。但由于患者并没有静卧休养，医生也没有及时发现并实行开胸探查术修补撕裂口，撕裂口的组织及血凝块在波动的血压及体位改变等因素影响下可脱落，引发急性大出血而死亡。

严重的钝性胸部外伤短时间内影像学可缺乏明显的表现，但是随着时间的推移，症状和体征会逐渐显著，临床上应注意明确患者的受伤情况。考虑到挤压伤具有外轻内重的特点，应联合多个科室会诊，动态观察病情发展，密切关注患者的生命体征，必要时可做增强CT或血管造影，警惕腔静脉破裂的可能。此类案件法医检验的关注重点是：（1）死者有明确的胸部外伤史；（2）临死前有失血性休克症状；（3）排除病理性因素导致的血管破裂；（4）在疑似心脏以及大血管损伤的鉴定中，应先在原位进行细致检查，确定有无损伤后再取出胸腔器官。

[1]刘继红，何学志，庄熙晶，等.钝性胸外伤致上腔静脉破裂一例[J].中华创伤杂志，2009，25（3）：263.

[2]赵子琴.法医病理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2009.

[3]马飞，常捷芳.急诊手术治疗重症胸部创伤并创伤性休克临床探析[J].中国现代药物应用，2013，7（7）：29-30.

[4]李斌.急诊手术治疗重症胸部创伤并创伤性休克临床研究[J].浙江创伤外科，2016，21（3）：538-539.

[5]刘杰，李伟，王振宏.拳脚打击胸部致上腔静脉破裂1 例[J].中国法医学杂志，2012，27（4）：339.

[6]郝永杰，刘晋波.上腔静脉瘤并破裂1例报道[J].罕少疾病杂志，2000，7（3）：43.