高压气体致肠破裂死亡1例

李 娜 ，郭建军 ，梁 正 ，张 勇 ，杜秋香 ，孙俊红

（1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.太原市公安局，山西 太原 030001；3.山西省公安厅，山西 太原 030001）

1 案例

1.1 简要案情

武某，男，32岁，某年5月7日上午7：00在修理厂洗车时，因嬉戏被王某用空气压缩机（上海昌盛型号V-0.9/1.4，排气压力为1.4MPa）往其肛门打气，致肠破裂，经抢救无效死亡。

1.2 病史摘要

伤后7h查体：患者呈浅昏迷，全腹膨隆，腹肌紧张，呈板状腹，压痛、反跳痛阳性，肠鸣音未闻及。直肠黏膜脱垂，指套有血染。双下肢淤血肿胀，双侧股动脉、足背动脉搏动弱。胸部X线片（图1）显示，双侧膈肌抬高，双肺下叶膨胀不全，左肺上叶支气管轻度扩张，双肺弥漫间质性改变，双侧胸膜增厚；腹部CT平扫片（图2）显示大量游离气体。白细胞计数16.8×109/L。当日在全身麻醉下行剖腹探查术，切开腹膜层后有大量粪臭气体溢出，且患者出现心搏骤停。经心肺复苏后探查见腹腔大量粪便及少量积血，结肠无蠕动，多处浆膜撕裂，回盲部远端约10cm处有约4.0cm×4.0cm大小的破口，有少量粪便自破口流出；距离回盲部约200cm小肠节段性色秽暗、无蠕动。切除坏死肠管，行回肠造口术，当日20：00死亡。

图1 胸部X线正位片

图2 腹部CT平扫片

1.3 尸体检验

死后5d进行法医学尸体检验。

尸表检查：尸斑浅淡，角膜中度混浊，双侧瞳孔直径0.4 cm，双侧睑、球结膜苍白。左肘前外侧见5.5cm×1.5cm范围皮肤青紫，其间见注射针眼。右手背见注射针眼，周围皮肤青紫，范围约5.0cm×4.0cm。腹部正中可见长27.0 cm纵形手术切口，已缝合。中腹部左右侧各见2处引流口，长约1.5cm。左臀后外侧见1.1cm×0.7cm表皮剥脱。肛周皮肤青紫淤血，肛内右侧黏膜出血。

尸体解剖：左侧胸腔积液100mL，右侧胸腔积液200mL，双肺呈贫血貌，肺表面及肺缘萎陷。心质量346g，冠状动脉未见明显异常。心脏空气栓塞试验呈阴性，膈肌穹窿顶端达第4肋水平。大网膜缺失，腹腔内可见大量血性液体，腹腔内容物色泽污秽。胃黏膜出血，部分肠坏死，回肠腔内可见暗红色内容物（图3），回肠远端于右腹部造瘘，升结肠缺失，相应结肠区肠系膜残端包埋缝合，乙状结肠及直肠浆膜出血。其余体表及器官未见异常。

组织病理学检验：心肌间质淤血、水肿，心肌细胞轻度自溶。肺淤血、水肿，部分肺泡腔内可见巨噬细胞。肝窦扩张、淤血。肾间质淤血、水肿。脑及小脑实质未见异常。医院活检的肠组织切片示部分肠黏膜上皮细胞坏死、大量红细胞渗出、炎症细胞浸润；黏膜下层及浆膜下层出血（图4）。

法医病理学诊断：肠坏死、出血（医院活检组织）。

图3 尸体解剖所见腹腔情况

图4 小肠组织病理学检验 HE×100

毒（药）物检验：死者血液、尿液、胃内容物及肝未检见常规毒（药）物成分。

死亡原因：武某系被由肛门注入大量气体致肠破裂，引起高腹压及腹膜炎，进而造成心、肺等重要生命器官功能障碍并衰竭而死亡。

2 讨 论

肠管内注入高压气体在生活中罕有发生，但其对人体损伤较大，严重者常导致死亡。

高压气体进入肠管且持续时间较长，可引起肠管胀气、压力升高，压迫肠道血管，导致组织缺血坏死，这种情况对肠管创伤相对较小；若压力更高的气体骤然进入肠管时间短促，可直接引起肠破裂，造成严重后果。 有报道，高压气体［约1.07×103kPa（8.03×103mmHg）］引起肠破裂后导致失血性休克死亡[1]，也有较短时间内导致中毒性腹膜炎而死亡的报道[2]。本案例中，被鉴定人被人自肛门处充入大量气体致使肠破裂，引起高腹压和感染性腹膜炎，进而造成心、肺等重要生命器官功能障碍而死亡。

本案例中，武某从受伤到死亡约经历13个小时，其经过时间较长，死亡机制较复杂，结合临床资料和尸体解剖，认为引起心肺功能衰竭的机制如下：（1）胸腔压力升高致左室充盈受限进而使心肌顺应性下降，心室舒张功能减低；腹腔气体压迫下腔静脉，血液淤积于下肢，使静脉回流减少，心输出量显著下降；腹腔高压使双侧膈肌抬高、运动幅度减小，胸腔容量和顺应性下降。两者共同作用引起急性心力衰竭[3]。（2）因缺血致肺边缘萎缩及膈肌抬高、胸腔压力升高限制肺膨胀，使肺顺应性下降，导致限制性通气不足、有效通气量减少[4]；同时，肺血管阻力增加，肺泡血供不足，引起通气/血流比值异常，出现低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。两者恶性循环引起呼吸衰竭。（3）高气压致肠管破裂、肠内容物流入腹腔，一方面可以引起腹膜炎；另一方面，腹内压升高时，压迫肠系膜及肠黏膜血管，使其血流减少，导致微循环障碍，血液淤积于毛细血管，肠管极易发生坏死[2，5]。 有报道[6]，坏死组织分解产物可引起比单纯内毒素更强烈的炎症反应，死者体内坏死物质可能引起全身炎症反应，进而导致心、肺等多器官功能衰竭。本案例中，武某存在严重的肠坏死，但腹腔感染并不严重，说明伤后白细胞的增加多系肠坏死组织分解产物引起。（4）有研究[7]认为，高腹压患者在术中缓慢减压是必要的，可减少心搏骤停的发生。而本案例中，被鉴定人手术过程中没有缓慢减低腹压，腹压的迅速下降，在心肺功能不全代偿的基础上，亦可引起急性心力衰竭。

综上所述，本案例由急性高腹压引起心肺衰竭而死亡。如能早期积极缓慢减小腹压，结果可能不同，希望能通过本案例报道为临床工作者在以后工作中处理类似情况提供帮助。同时应积极提高普通群众的安全防范意识，此外也为法医工作者分析鉴定此类案件提供借鉴。

[1]俞谦铭，费耿.经肛门注入高压气体致死1例[J].法医学杂志，2002，18（2）：105-106.

[2]佘以勇，沈高芳，孙介如.高压气体致肠破裂1例[J].法医学杂志，2000，16（4）：251.

[3]陈小红.急性心力衰竭的发病机制及临床表现[J].求医问药（学术版），2011，9（7）：45-46.

[4]刘春源，刘海宁.肛门进气致腹腔间隔室综合征死亡1 例[J].中国法医学杂志，2014，29（6）：593.

[5]廖信彪，程小冰，程祖建，等.竹棒打击致小肠破裂死亡1 例[J].中国法医学杂志，2011，26（5）：425.

[6]樊桂成，荣新洲，王学敏，等.创面坏死组织分解物对机体炎症因子的影响[J].南方医科大学学报，2012，32（7）：1052-1055.

[7]刘启尧，贾继梅，陈淑惠，等.高腹压病人的麻醉中心跳骤停二例报告[J].临床麻醉学杂志，1995（4）：250.