脊髓血管畸形破裂出血伤病关系分析1例

王立广

（赤峰市医院司法鉴定中心，内蒙古 赤峰 024000）

1 案例

1.1 简要案情及病史摘要

鲍某，男，25岁，农民工，平素身体健康。某年11月13日，鲍某被人打倒，在倒地过程中背部着地（地面凹凸不平）并被他人身体砸压胸腹部。伤后即出现双下肢麻木伴活动功能障碍，被人急送至某市医院。检查：胸背部软组织略肿胀，剧烈疼痛，胸部压痛，胸廓挤压试验阴性。胸10椎体平面以下痛觉减退，深感觉存在。左下肢肌力0级，右下肢肌力4级，肌张力不高，双侧巴彬斯基征阳性。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查提示：胸 7～9 椎体水平椎管内硬脊膜下见异常信号，考虑胸段脊髓血管畸形，硬脊膜下出血，余未见异常。凝血系统检验未见异常。入院后急诊行动脉造影加栓塞术，术中见胸段椎管内硬脊膜动静脉瘘破裂出血，术后病情平稳，双下肢肌力逐渐恢复，二便正常。

次年7月22日，办案单位委托本鉴定中心对鲍某损伤与疾病之间因果关系等进行鉴定。

1.2 法医学检验

神志清楚，跛行入室，问答切题，查体合作。左腹股沟区见一长为0.8 cm的条状手术切口瘢痕，胸10椎体左侧平面以下浅感觉减退，双侧深感觉正常。左下肢肌力4级，肌张力略降低，左侧巴彬斯基征阳性；右下肢运动、感觉功能正常。大、小便功能正常，余无异常。

影像学专家会诊意见：胸7～9椎体水平椎管内硬脊膜下血管畸形并硬脊膜下急性出血，血肿形成压迫相应节段脊髓。

1.3 鉴定意见

被鉴定人鲍某胸段椎管内脊髓血管畸形与某年11月13日所受外伤之间无直接因果关系，考虑到伤者伤前无明显临床表现，故不排除本次外伤使其原有疾病的症状显现或加重，考虑外伤为诱发因素。

2 讨 论

脊髓血管畸形是指脊髓血管先天发育异常形成的血管病变[1]。脊髓血管畸形临床不常见，大多为动静脉畸形，分为硬脊膜动静脉瘘、髓内动静脉畸形、髓周动静脉瘘和混合型4种类型，病变好发于胸腰段[2]。多在45岁前起病，约半数在14岁前起病，男女性比例约为3∶1，缓慢起病者多见，亦可为间歇性病程，有症状缓解期，类似于多发性硬化[2]。急性发病多由于畸形血管出血或主要动脉栓塞所致，也可因损伤、妊娠、发热或体力劳动而使病情急骤恶化。急性期表现为突发剧痛、四肢瘫或截瘫[1]。

选择性脊髓血管造影是诊断本病的“金标准”[3]。在动脉造影无异常发现时，应行选择性肾动脉造影，经股静脉插管行奇静脉、半奇静脉、腰静脉造影。MRI及MRA可提示椎管内有无血管性病变。在MRI及MRA冠状位可见流空信号及迂曲的血管影，在矢状位流空信号呈点状或串珠样，血管迂曲影主要位于脊髓背侧，有时腹侧也有，而髓内无此表现，伴有脊髓水肿，此种表现提示为硬脊膜下髓周动静脉瘘或椎管内入口高压综合征。脊髓血管畸形在MRI和MRA上表现为血管影及畸形血管团，可见供血动脉和引流动脉。

本例脊髓血管畸形经动脉造影确诊为硬脊膜动静脉瘘，且硬脊膜下出血为急性出血并压迫脊髓，考虑鲍某平素身体健康并从事体力劳动，伤后立即出现严重的脊髓受压症状，分析认为鲍某双下肢麻木伴活动功能障碍主要是由于脊髓血管畸形破裂出血压迫脊髓所致。

椎管内硬脊膜下出血的病因与创伤、凝血功能异常及动静脉畸形有关[3]。鲍某凝血系统检验未见异常，其椎管内硬脊膜下出血可以排除凝血功能异常因素。畸形血管管壁薄、引流静脉压力高，特别是并发动脉瘤或静脉瘤时，畸形血管极易破裂出血[1]。由此可见，鲍某脊髓血管畸形是其椎管内硬脊膜下出血并导致脊髓受压症状的主要因素。本次外力对鲍某造成的损伤仅表现为胸部压痛、胸背部软组织略肿胀，未见相应椎体的骨折或脱位，外力作用相对较轻微，故可以排除因外力所致的脊髓血管破裂出血。但可能通过以下机制诱发或加重脊髓血管畸形破裂出血[4]：（1）脊柱的过度伸展或屈曲致畸形血管受到牵拉；（2）胸腹部受压致畸形血管动脉血压骤然增高或静脉回流受阻。因此，不排除本次外力作为鲍某脊髓受压症状出现的诱发因素或症状的加重因素。

脊髓血管畸形在临床上少见，但其引起的后果非常严重，特别是对有损伤因素参与的急性发病者，更应引起基层法医的重视。

[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：977-978.

[2]贾建平，陈生弟，崔丽英.神经病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2013：334.

[3]中华医学会.临床诊疗指南：神经外科学分册[M].北京：人民卫生出版社，2006：166-167.

[4]李永华，冯海涛，张立新，等.椎管内广泛硬膜下出血1 例[J].中国医学影像技术，2013，29（6）：966.