临床不典型中孕期急性阑尾炎患者的超声诊断分析

蔡石龙，钟志方，魏梅梅，徐杜鹃，娄可新

0 引 言

妊娠合并急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症[1]，临床诊断较为困难，延迟诊断和漏诊将会增加产妇与胎儿相关疾病的风险，严重者会导致胎儿流产。临床诊断主要依靠辅助检查，X线、CT因对胎儿的电离辐射影响不被临床建议和孕妇采用。妊娠期急性阑尾炎的影像诊断鉴于目前国内大多医院的客观条件限制,主要依赖超声检查。本文通过对23例孕13～28周妊娠期临床不典型急性阑尾炎的超声诊断经历做一回顾性研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选择2014年8月至2017年3月在我院接受超声检查的经临床腹腔镜手术治疗确诊为妊娠期阑尾炎孕妇23例。孕妇均为初产妇，年龄20～29岁，平均年龄25岁。孕周13～28周，平均孕周20周。23例孕妇均有不同程度的轻微腹痛:9例孕妇疼痛在右侧腹或肚脐周围，7例位于右侧腹偏下方，4例位于右侧腹偏上方，3例不能准确定位疼痛位置。8例有恶心、呕吐症状，其中2例伴腹泻。12例有头晕、头痛、无力症状，其中3例有发热、心悸症状。所有患者血常规检查均有不同程度的白细胞升高。

1.2仪器与方法夜班急诊超声诊断仪MEDISON，探头型号C2-6 (频率2～6 MHz)、L5-12(频率5～12 MHz)、EC4-9(频率4～9 MHz)。白班急诊超声诊断仪LOGIQ E9，探头型号 C1-5(频率1～5 MHz)、ML6-15(频率6～15 MHz)、IC5-9(频率5～9 MHz)。所有孕妇均嘱其常规仰卧位行超声探查阑尾:首选腹部凸阵探头常规扫查，对可疑部位重点检查，并切换线阵探头及腔内凸阵探头进一步检查。部分孕妇嘱其适度左侧卧位、排空膀胱探查阑尾。

2 结 果

本研究中，23例孕妇术前均经超声检查,炎性阑尾超声检出率100%(4例三种探头均清晰显示阑尾, 6例仅有一种探头可清晰探及,余13例有2种探头均可清晰探及),均提示为阑尾炎，后均经腹腔镜手术切除阑尾，病理提示: 3例为单纯性阑尾炎，20例为化脓性阑尾炎(部分伴周围炎)，4例阑尾粪石，无穿孔及周围脓肿案例。单用腹部凸阵探头炎性阑尾的检出率为16/23，单用线阵探头炎性阑尾的检出率为9/23，单用腔内凸阵探头炎性阑尾的检出率为19/23, 三种探头联合应用炎性阑尾的检出率为100%。

超声探查中，14例孕妇行左侧卧位、5例孕妇嘱其排空膀胱后成功探查到炎性阑尾。8例孕妇探查阑尾耗时6 min，余探查平均用时4 min，检查过程中探头按压适度，以孕妇可以耐受为上限。受诊室周围环境干扰与孕妇紧张程度影响，诊查中停止检查1例，嘱孕妇起床适度活动15 min后继续检查，后成功探查到炎性阑尾。23例孕妇超声探查图像特征见表1。超声声像图表现为:直径超过7 mm、管壁回声减低、张力高、周边高回声包绕。6例孕妇炎性阑尾呈节段性肿大。4例孕妇阑尾内示粪石阻塞。见图1。

表1急诊超声检查23例孕妇急性阑尾炎图像特征(n)

探头类型阑尾显示清晰张力高管壁回声减低直径超过7mm周边高回声包绕探头压痛周边肠袢间积液腹部凸阵1613121619233线阵97898234腔内凸阵19171515192310

3 讨 论

a:腹部凸阵探头显示炎性阑尾肿大;b:腔内凸阵探头清晰显示阑尾管壁回声减低;c:腔内凸阵探头所示阑尾节段性肿大;d:阑尾盲段肿大段横切面;e:腔内凸阵探头显示阑尾腔内粪石阻塞图1 中孕期急性阑尾炎超声声像图

妊娠期阑尾炎为一种常见的非产科急腹症,发病率约为0.7‰～1.8‰[2]。妊娠中期子宫的增大比较快,盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位,压痛部位也随之上移,腹壁被抬高,炎症阑尾刺激不到壁层腹膜,所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显,大网膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散[3],对于妊娠合并阑尾炎患者，若未并发穿孔，胎儿丢失率为1.5%左右，而穿孔患者的胎儿丢失率可达20%～35%，早产发生率约为10% ～15%[4]。有文献认为，积极手术不会增加孕产妇及新生儿的死亡率[5]。总之，因为妊娠期正常解剖学和生理学改变，临床症状及实验室检查并不是妊娠期阑尾炎诊断的可靠指标，如果不借助影像学检查，错误的阴性阑尾切除术比率可达50%[6]，特别是中、晚孕期。因此产科医师对怀疑此病的孕妇,应借助外科医师会诊,早期诊断、严密监测,及时治疗,从而确保母婴安全[7]。

对于非妊娠患者,CT是急性阑尾炎诊断的影像学金标准, Rao等[8]认为其敏感性、特异性和准确率均可达98%。但因CT对胎儿的电离辐射影响通常不被临床建议和孕妇采用，MRI诊断妊娠期急性阑尾炎的敏感性较低,容易漏诊,特异度高,其用于排除诊断阑尾炎的诊断率高,多用于超声诊断和鉴别诊断不明的病例,且部分孕妇因自身客观因素做MRI检查会受到限制。超声检查简便易行,经济便捷,无创伤,无放射可反复检查[9]。腹部超声检查能发现病变的部位、性质及严重程度[10]。

本研究中发现,妊娠期临床症状不典型急性阑尾炎的超声图像特征表现与非妊娠期患者一致，包括阑尾改变和阑尾外周改变两部分: 形态改变、管壁回声、管腔内容物、阑尾周围强回声组织包绕、外周肠间隙积液[11]。阑尾产生炎症时不仅阑尾本身发生改变，还由于炎性渗出与周围组织粘连，导致阑尾周围肠管扩张，肠管蠕动减弱，周围网膜聚集、炎性渗出或阑尾穿孔形成阑尾周围低、无回声区，炎性刺激引起阑尾周围淋巴结肿大等而在超声上形成不同的间接征象[12]。本研究中,23例孕妇阑尾炎,炎性阑尾的超声显示率为100%,超声诊断准确率高低取决于阑尾的超声显示率。因此，超声如何寻找出炎性阑尾成为诊断关键。

妊娠初期阑尾的位置与非妊娠期相似。随着妊娠周数的增加,妊娠子宫逐渐增大,盲肠位置逐渐上升,阑尾尾部随之向上、向外、向后移位[13], 妊娠3个月大致位于髂嵴下2横指, 5个月抵达髂嵴水平，8个月可上升至髂嵴上2横指。盲肠和阑尾在向上移位的同时, 阑尾呈逆时针方向旋转,一部分被增大的子宫遮盖。Hiersch等[14]则认为小孕周是超声准确诊断急性阑尾炎的一项独立影响因素。关于炎性阑尾的寻找技巧,国内大多超声学者公认的方法如下:先低频探头后高频探头探查,在右侧腹找到升结肠，往下找到回盲部，然后以回盲部为中心，纵、横、斜等多个切面寻找到阑尾，从根部开始扫查到阑尾尖段,观察阑尾形态、走形、大小、管壁回声和阑尾周围脏器情况。对于中孕期临床症状不典型阑尾炎的超声诊断技巧,笔者根据临床经验归纳补充总结如下:①注意医疗行为安全,探查阑尾时力度适中,不可好大喜功,为了追求超声诊断率而给孕妇和胎儿带来不必要的伤害。②检查者应克服自己思想上的惧怕心理,传统的观念认为孕妇的阑尾是找不到的,很多时候我们结合间接征象仔细研究是可以发现庐山真面目的。③嘱孕妇排空膀胱,适度左侧卧位,探查其最疼痛处,耐心细致扫查,炎性阑尾都是可以探查到的。本研究中,14例孕妇行左侧卧位、5例孕妇嘱其排空膀胱后成功探查到炎性阑尾,究其原因与增大子宫及充盈膀胱对腹腔内脏器的推挤,直接或间接挤压遮挡阑尾, 加上胃肠气体干扰,大大减低了超声对阑尾的显示效果。

本研究中发现, 腔内凸阵探头对于炎性阑尾的显示比率19/23高于线阵探头的9/23、腹部凸阵探头的16/23。分析原因:根据超声探测原理,探头频率越高,图像越清晰,但超声穿透力降低, 探测深度较浅。低频探头,超声穿透力高, 探测深度较深,但图像清晰度不如高频探头。刘成玮[15]研究发现腔内凸阵探头比相控阵探头与高频线阵探头能更好的检测锁骨下动脉近端疾病,早期发现斑块,具有更高诊断价值。腔内凸阵探头的诊断频率介于腹部凸阵探头与线阵探头之间,兼并两者的优势,同时又避免了两者的不足;腔内凸阵探头本身探头小,扇面宽,操作灵活,提高了中孕期炎性阑尾的显示率。

综上所述,超声对于临床不典型中孕期急性阑尾炎的诊断具有不可替代的优势与极高的诊断率, 腔内凸阵探头对于炎性阑尾的显示又具有相对优势, 同时运用腔内凸阵探头、线阵探头和腹部凸阵探头可以提高中孕期炎性阑尾的检出率,为临床下一步的积极治疗起到重要作用。

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