神经内镜联合神经导航辅助下经鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤的疗效观察

　　　　　

垂体腺瘤(pituitary adenoma，PA)是颅内最常见的肿瘤之一，其发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的 10%[1]。临床除单纯泌乳素腺瘤首选药物治疗外，其余类型垂体腺瘤均首选手术治疗。显微镜下经鼻腔蝶窦入路是目前最常采用的手术入路[2]。但显微镜下手术存在景深小，蝶窦内解剖标志暴露不充分，对肿瘤细节显示欠清晰等不足。随着神经影像、神经内镜、神经导航和术中超声等现代医疗技术的发展，神经内镜联合导航辅助下经鼻腔蝶窦入路被越来越多的术者采纳，并显示出较好的疗效[3-4]。但内镜下手术是否优于显微镜下手术，尚存争议[5-7]。我院自2014年4月至2016年11月采取内镜联合神经导航辅助下经鼻腔蝶窦入路治疗的60例垂体腺瘤患者，效果满意，现将有关资料总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2014年4月至2016年11月在安徽医科大学第二附属医院神经外科接受内镜联合神经导航辅助下经鼻腔蝶窦入路手术的60例垂体腺瘤患者的临床资料。男性32例，女性28例；中位年龄 54岁(34岁，77岁)；病程1周～5年，平均(18.50±3.21)个月。临床表现：头痛头晕26 例，视力、视野障碍40 例，内分泌紊乱33例，肢端肥大8例，眼睑下垂1例。所有患者均行垂体及靶腺激素检测，垂体MRI平扫加增强检查。影像学结果显示：垂体微腺瘤 3 例，大腺瘤 43 例，巨大腺瘤 14 例。Knosp分级[8]：0级 2 例，1级 6 例，2级 23 例，3级 21 例，4级8 例。术后病理：无功能腺瘤 48 例，泌乳素(prolactin,PRL)腺瘤 4 例，生长激素(growth hormone，GH)腺瘤 8例。

1.2手术方法全麻后患者取仰卧位，床头抬高20°～30°，头部后仰 20°～30°。碘伏消毒手术区域。导航参考架固定于患者额头。启动神经导航系统(美国美敦力公司，StealthStation S7导航系统)，选取双侧内眦、眉心、鼻根、鼻尖等体表标志验证导航准确性。碘伏消毒双侧鼻腔，鼻腔内填充含肾上腺素生理盐水(1 mg∶10 mL)棉片，以收缩中鼻甲和蝶筛隐窝黏膜，3～5 min后取出。选择右侧鼻孔入路，内镜下在中鼻甲边缘处切开鼻中隔黏膜，向下分离至蝶窦腹侧壁，形成黏膜瓣，内镜深入寻找蝶窦开口，沿中线咬除蝶窦腹侧壁骨质，打开蝶窦，剥离蝶窦黏膜，显露鞍底。导航确认鞍底无误后，高速磨钻磨开，开窗直径1～1.5 cm，显露鞍底硬膜，长针穿刺，勾刀“+”状切开，刮除肿瘤。肿瘤切除后，瘤腔填塞明胶海绵和止血纱布，并用人工硬膜、明胶海绵、纤维蛋白粘合剂修补鞍底，复位鼻中隔及黏膜瓣，膨胀海绵填塞鼻腔，2天后去除。详见图1～2。

图1术中神经导航实时定位

图2内镜下切除肿瘤(黑色箭头示瘤腔)

1.3术后处理术后予以预防感染、补液、激素替代、防止电解质紊乱等治疗。PRL腺瘤患者术后PRL激素未达至正常者，继续口服溴隐亭片(诺华制药公司，1.25 mg/d，起始)；GH腺瘤患者术后GH激素未达至正常者，予以奥曲肽微球(善龙，诺华制药公司)20 mg 肌肉注射，每4周1次。

1.4观察指标术后详细观察患者头痛有无减轻，视力有无改善，24 h内复查头部CT，排除颅内出血，术后第3天抽血复查垂体及靶腺激素包括PRL、GH、皮质醇、甲状腺激素等。术后当天开始记录每小时及24小时尿量。尿量增多者进一步行尿比重、尿渗透压等相关检查，明确有无尿崩症。鼻腔流液者，取鼻腔渗出液行糖定量检查，明确有无脑脊液鼻漏。尿崩症诊断标准[9]：①尿量4～10 L/d, ②低渗尿，尿渗透压<200 mOsm/kg,尿比重<1.005,③禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加，注射加压素后尿量减少、尿比重增加，尿渗透压增加9%以上，④加压素或去氨加压素治疗有明显效果。脑脊液鼻漏诊断标准[1]：鼻腔反复流出淡血性或清亮液体，糖定量>1.7 mmol/L。

1.5随访方法随访方式包括门诊复查和电话随访，术后第1、3、6个月，之后每年复查一次，重点随访头痛、视力、嗅觉(让患者通过嗅觉分辨水、醋、75%酒精)、24小时尿量等症状体征变化，皮质醇、甲状腺激素、性激素、GH等垂体及靶腺激素水平，垂体增强MRI等检查。通过眼科视力检查评估视力变化，视力提高或下降2行视力表读数，认定为视力改善或下降。至本次观察结束，患者随访时间为3个月～3年。

2　结果

本组60例患者中，肿瘤完全切除47例(78.33%)，次全切除6例(10.00%)，大部分切除6例(10.00%)，部分切除1例(1.67%)。术后平均住院日(5.83±0.75)d。共有 55 例(91.67%)患者术后症状改善，其中,头痛减轻24例(92.31%)，视力改善 31 例(77.50%)。分泌型腺瘤共12例(20.00%)，其中,PRL腺瘤4例(6.67%)，GH腺瘤8例(13.33%)。术后第3天分别测定血清PRL和GH水平，均较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。2例GH腺瘤患者术后接受奥曲肽微球注射，半年后血清GH和胰岛素样生长因子(IGF-1) 水平降至正常。术后共有13例(21.67%)患者出现并发症。其中，7 例(11.67%)患者出现尿崩症：6例(10.00%)为一过性尿崩，出院前好转；1例(1.67%)为永久性尿崩，需口服去氨加压素控制。1例(1.67%)患者术后复查CT提示颅内再出血，为鞍上池出血，急诊开颅清除血肿后对症支持治疗1月余情况好转，转外院康复。1例(1.67%)新发垂体功能低下。4例(6.67%)患者出现脑脊液鼻漏，其中，2 例发生在术中，2例出现在术后，均予平卧位，放置腰大池引流1～2周后，3例治愈，另1例未愈，取患者大腿阔筋膜再次经蝶修补鞍底，最后治愈。术后随访有2例(3.33%)复发，分别在术后5个月和10个月再次行经蝶手术。无死亡病例。

表1　12例分泌型垂体腺瘤术前和术后第3天功能性激素水平比较

注：PRL为泌乳素，GH为生长激素

3　讨论

垂体腺瘤是神经外科常见疾病，并且发病率有上升趋势[1]。垂体腺瘤外科术式的发展经历了由开颅到经鼻蝶，由显微镜到内镜的过程。内镜下手术更符合微创外科的理念，具有良好的发展前景。本研究利用神经导航实时定位，神经内镜下精准操作，肿瘤全切除率达 78.33%，术后临床症状改善率91.67%,术后并发症发生率21.67%，术后平均住院日仅(5.83±0.75)d，总体效果满意。与传统显微镜下经鼻腔蝶窦手术相比，神经内镜手术的优势主要体现在以下两个方面[5-6]：①利用鼻腔生理通道，不使用牵开器，创伤更小；②照明效果更好，可抵近多角度观察，术野更清晰，使肿瘤切除更彻底、更安全。不足之处主要在于：①监视屏的二维图像，缺乏立体感，操作空间小；②初学者不易掌握，需要经历一个熟悉的过程；③遇到出血较多时，处理不方便。

为减少手术并发症，笔者认为在术中尤其需要关注以下几点：①鼻腔黏膜的保护神经外科医生需要加强保护鼻腔结构的意识，术中采用含有稀释肾上腺素的棉条填入鼻腔中，充分收缩鼻甲及鼻腔黏膜，获得操作空间，尽量避免切除鼻甲或使用鼻腔牵开器增加损伤。但遇到鼻腔明显狭窄或鼻甲肥大，收缩不满意的情况，则需考虑切除部分中鼻甲。肿瘤切除后，需将鼻中隔黏膜瓣复位。患者术后鼻腔通畅，感觉会更舒适。②精准定位鞍底的精准定位对手术的顺利实施至关重要，一旦偏离，误伤颈内动脉，将造成灾难性后果[10]。首先可根据解剖标志定位，找准蝶窦开口。当解剖标志不清时就需要借助导航设备，切不可盲目行事。本研究中，有15例蝶窦分隔较复杂，均在导航引导下准确打开鞍底。③手术操作要精细建议使用高速磨钻磨除蝶窦腹侧壁和鞍底骨质，避免骨折导致的海绵窦、海绵间窦及其内部结构损伤出血，降低手术风险。④侵袭海绵窦肿瘤的处理此处肿瘤临床处理十分困难，全切除率低，手术风险大。本研究所有病例中，Knosp 3～4级的侵袭性腺瘤共29例，全切除仅16例，全切除率55.17%，与文献报道[11]接近。侵袭性垂体腺瘤的治疗一直是神经外科的一大难题，位振清等[12]认为多技术辅助内镜下扩大经蝶入路是治疗侵袭海绵窦的巨大垂体腺瘤的首选方法。白吉伟等[13]的一项前瞻性研究也表明对于Knosp3级的侵袭性垂体腺瘤，内镜手术疗效更好。笔者的体会是，需根据肿瘤质地，采取不同的策略。如果质地稀软，可采取扩大经蝶入路，稍向外侧磨除或咬除海绵窦腹侧壁部分骨质，细针穿刺后，纵形切开前内侧海绵窦腹侧壁，小心切除海绵窦内肿瘤。但是如果肿瘤质地韧，则不可勉强切除，以免损伤颈内动脉或海绵窦内的颅神经，得不偿失。残存少量肿瘤可考虑放射治疗或药物治疗。⑤鞍底修补须可靠脑脊液鼻漏是经蝶手术最常见的并发症之一[10,14]。本研究结果显示，患者脑脊液鼻漏发生率为6.67%，与文献[3]报道相似。脑脊液鼻漏多是由于肿瘤较大、鞍膈菲薄，在切除肿瘤时鞍膈不慎撕裂，而鞍底修补重建又不严密所致。如果术中出现脑脊液漏，一定要严密修补鞍底。一般采取人工硬膜、明胶海绵、纤维蛋白胶或取大腿阔筋膜等多层严密修补，并在蝶窦内填塞碘纺纱条，7～10 d后拔除。若术后出现脑脊液漏，则嘱患者严格卧床，先予腰大池引流1～2周。如仍不能愈合，则须再次经蝶手术修补。本研究4例患者出现脑脊液鼻漏，3例经过卧床、腰大池引流处理后治愈，但另1例腰大池引流无效，再次经蝶手术修补才治愈。因此，笔者认为对于术中流量较大的脑脊液漏，应果断留取阔筋膜，多层修补鞍底的方法更为确切。

综上所述，神经内镜联合神经导航辅助下经鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤，手术定位准，创伤小，并发症较少，安全性更高，手术效果满意，值得临床进一步推广。

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