软组织损伤致“勒马缰 ”状畸形1例

　　　　　　　　　　

1　临床资料

患者女性，46岁，因“骑车撞伤左小腿致左足踝背伸活动受限7个月”入院。患者于7个月前骑电动车急刹车时，左小腿后侧被脚踏板撞伤，伤后见左小腿后侧青紫，未到医院就诊，在家休养。次日见左小腿后侧及左足内侧肿胀伴皮下淤血，左足踝背伸活动受限。经休养1月余，左小腿后侧及足内侧肿胀青紫消退，左足踝背伸活动受限无明显改善，遂至当地医院就诊。X线片提示：左胫腓骨及左足未见明显骨折。MRI提示：左外踝骨质内异常信号，考虑骨挫伤；左踝关节少量积液。左下肢肌电图提示：左胫神经和腓总神经传导速度均正常，左股神经的运动神经传导的潜伏期正常。肌注注射用鼠神经生长因子治疗后(具体剂量不详)，症状未见改善，遂来我院诊治。入院查体：体温36.2℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压107/71 mmHg。发育正常，神志清楚，跛行步态。双下肢等长，周径相等，皮肤感觉无异常，足趾末端血运良好。双侧膝关节屈伸活动正常。左小腿后侧可触及硬结，压痛(+)。左踝关节活动背伸0°，跖屈30°。左踝关节背伸时第1～3足趾屈曲畸形且随背伸幅度增大畸形越明显，以拇趾为最明显，而跖屈时上述畸形消失。详见图1。被动伸直屈曲足趾时伴有小腿后侧肌腹疼痛。跖屈踝关节各足趾背伸活动正常。站立位左足各趾屈曲，背伸不能，以1～3趾较为严重，左足末端血运良好，皮肤感觉正常。入院诊断：左足第 1 ～3 足趾屈肌腱挛缩。遂行拇长屈肌松解术治疗。患者仰卧位，腰硬联合麻醉起效后，于内踝后上方5 cm处向近端作长约12 cm纵行切口。牵开术口，探察小腿后侧诸肌，见术口近侧端，即原创伤处,拇长屈肌肌腹中下段与胫骨后侧骨膜及周围组织粘连，并伴有挛缩。术中将拇长屈肌与胫骨后侧骨膜及周围粘连组织锐性分离，松解后背伸踝关节见患足1～3趾畸形消失，手指探查原粘连处可触及肌肉及肌腱组织随踝关节屈伸活动而移动，粘连解除，均匀涂抹防粘连液，逐层缝合术口，并留置引流管。24 h后拔管。未予石膏固定。术后回病房疼痛缓解后进行功能锻炼。随访2个月，踝关节背伸时1～3趾无屈曲畸形，患肢功能恢复，详见图2。

2　讨论

临床上小腿骨折或软组织挫伤后出现足趾畸形并不少见，《坎贝尔骨科手术学》提到，胫骨远端骨折后拇趾出现的屈曲畸形称为“勒马缰 ”状畸形[1]。其原因是拇长屈肌在骨折的骨痂部位粘连，粘连处的肌腱无法像正常肌腱一样随着肌腹的收缩舒张而移动，肌腱在该点与拇趾的止点，这两处固定点之间形成弓弦状，此时肌腱长度固定而自身的弹性有限。当踝关节背屈时，相当于拉伸肌腱，由于肌腱两端固定，长度有限，所以出现拇趾屈曲，而踝关节跖屈时并未拉伸拇长屈肌腱，所以拇趾之间关节又可完全伸直[2]。临床发现，部分腓骨骨折患者术后并发拇趾屈曲畸形, 畸形发生在趾间关节, 并可能合并其他4 趾不同程度的屈曲畸形。创伤后足趾畸形的原因可能是小腿及足部骨筋膜室综合征的并发症，也可能是创伤部位肌腹损伤或局部血肿引起的单纯拇长屈肌粘连，因此明确病因，给予及时的诊断和治疗将具有重要意义。本例为软组织挫伤后局部血肿引起的粘连所致。解剖学上，拇长屈肌起自腓骨后面下2/3，呈双羽状，紧贴胫骨后内侧下行并移行为肌腱，再经过内踝的内后侧进入足底。因此，从理论上讲，小腿中段以下骨折或软组织挫伤均可能损伤拇长屈肌导致其挛缩和粘连。这是广大医学工作者需要防止漏诊的地方。在足底部的 Henry 结[3]部位拇长屈肌腱与趾长屈肌腱之间存在腱性连接的变异[4]，对于足部矫形手术具有特殊的临床意义。其中，腱性连接起于拇长屈肌腱止于趾长屈肌腱是最常见的。因此, 单纯的拇长屈肌腱粘连不仅会引起拇趾屈曲畸形，还可能同时引起其他4 趾不同程度的屈曲畸形。本例术中发现拇长屈肌腱发出腱连接至趾长屈肌腱，故术中松解拇长屈肌腱后余趾屈曲畸形也得到纠正。临床工作中遇到软组织损伤导致“勒马缰 ”状畸形时，应考虑到屈肌腱挛缩和粘连，术中要考虑到腱性连接变异的存在，减轻手术对软组织的损伤。

图1术前双足背伸时图片

注：A、B两图显示左踝关节背伸时第1～3足趾屈曲畸形。

图2术后双足背伸时图片

注：A、B两图显示左踝关节背伸时第1～3足趾无屈曲畸形。

[1]卢世璧. 坎贝尔骨科手术学[M]. 9版, 济南:山东科学技术出版社, 2001:2047.

[2]姜文学, 张涛, 周海昱, 等. 拇趾“勒马缰”畸形2例报告[J].中国矫形外科杂志, 2006,14(17):1359-1360.

[3]HENRY A K. Extensile exposure[M]. 3rd ed. Edinburgh:Churchill Living-stone, 1995:300-308.

[4]O'SULLIVAN E, CARARE-NNADI R, GREENSLADE J, et al. Clinical significance of variations in the interconnections between flexor digitorum longus and flexor hallucis longus in the region of the knot of Henry[J].Clin Anat, 2005, 18(2):121-125.