子宫动脉栓塞对子宫肌瘤患者卵巢功能影响的Meta分析

周逸雪，林 英（重庆医科大学附属永川医院妇产科，重庆402160）

子宫动脉栓塞（UAE）是一种有效且微创的血管性介入技术，其已普遍应用于产后出血、凶险性前置胎盘、子宫瘢痕部位妊娠、子宫肌瘤等妇产科疾病的治疗，但栓塞子宫动脉的同时是否会出现非靶向栓塞卵巢动脉，从而使卵巢功能受影响尚不明确[1-2]。本研究采用Cochrane Meta分析的方法，对建库至2017年5月31日关于UAE对子宫肌瘤患者卵巢功能影响的文献进行检索和评价，以期根据现有的研究资料回答UAE是否会影响卵巢功能，为其临床应用提供证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed、Conchrane Library、Embase、OVID、CNKI、万方和维普数据库中关于UAE治疗子宫肌瘤的随机对照试验、前瞻性研究、病例对照研究。中文检索词包括“Meta分析”“子宫动脉栓塞”“子宫肌瘤”“卵巢功能”“卵巢储备”“卵巢衰竭”等。英文检索词包括“hysteromyoma”“uterine fibroids”“uterine myoma”“uterine leiomyomas”“myoma of uterus”“uterine artery embolization”“artery embolization，uterine”“artery embolizations，Uterine”“Embolizations，Uterine artery”“uterine artery embolizations”“ovarian function”“ovary function”“ovarian fuction”“ovarian reserve”“ovarian failure”等。检索时间为建库至2017年5月31日。对有关文献的参考文献进行进一步检索以提高查全率。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：所有关于UAE术治疗子宫肌瘤的前瞻性研究、随机对照试验、病例对照研究，语种不限，地域不限。排除标准：围绝经期或绝经期的子宫肌瘤患者。

1.3 疗效判定指标 主要指标：UAE术、子宫肌瘤剔除术后及子宫切除术后3、6个月的血清卵泡刺激素（FSH）水平。

1.4 质量评价 2名研究人员对收集到的文献各自进行挑选。浏览文献的标题、摘要及全文，选出符合制定标准的文献，双方核查，遇到分歧进行讨论解决，若不能达成一致则求助第3名研究人员。采用“Cochrane协作网的偏倚评价标准、纽卡斯尔-渥太华量表”对纳入文献进行质量评价。

1.5 数据提取 2名研究者分别提取纳入研究的数据，然后核对，若数据不完整，尽量与该研究的通信作者联系取得相关数据。

1.6 统计学处理 应用Review Mannager 5.0统计软件进行数据分析。首先进行数据异质性检验（Q检验），检验水准P=0.10。固定效应模型用于纳入研究具有同质性（P≥0.10，I2≤50%），随机效应模型用于纳入研究具有异质性（P＞0.10，I2＞50%）。若纳入研究出现异质性，先要分析异质性产生的原因，若经处理仍存在异质性，可采用随机效应模型。对连续性变量可选择均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及其95%可信区间（95%CI）作为合并统计量。

2 结 果

2.1 检索结果 共检索出文献257篇，剔除重复发表文献10篇，通过阅读题目和摘要，剔除非相关文献、综述、Meta分析和个案报道189篇，进一步阅读全文，剔除中文文献、回顾性研究、提取不出数据的文献52篇，最终纳入6篇文献，共522例患者。所纳入的6篇文献中，有3篇存在报告偏倚高风险，3篇存在随访偏倚高风险；5篇为高质量，1篇为低质量。纳入文献基本资料见表1。

表1 纳入文献基本资料（±s）

表1 纳入文献基本资料（±s）

纳入研究HEALEY等[3]HOVSEPIAN等[4]HEHENKAMP等[5]MARA等[6]罗红艳等[7]杨黛蒂[8]年份2004 2006 2007 2008 2014 2017研究设计病例对照研究队列研究随机对照随机对照病例对照研究病例对照研究病例数（n/n）68/16 31/21 75/81 58/62 66/40 16/16年龄（岁）44.9±3.8/43.7±5.6 41.8±4.8/37.7±4.9 44.6±4.8/45.4±4.2 32.4/32.0 37.8±4.2/37.8±4.2 38.8±3.0/39.1±3.3术前FSH（U/L）8.9±0.7/10.4±1.8 5.8±9.6/5.2±4.0 6.0/8.5 6.98±2.90/6.73±1.90 6.98±1.23/7.05±1.53 6.95±1.50/5.00±1.49

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后3个月 被纳入的研究中有3篇测量了子宫动脉栓塞术后及子宫切除术后3个月患者的FSH水平，共142例患者。进行统计量合并，异质性检验表明纳入研究具异质性（P=0.02，I2=74%），采用随机效应模型进行统计量合并，差异无统计学意义（MD=0.01，95%CI-2.56～2.58，P=0.99）。见图 1。

图1 UAE组与子宫切除组术后3个月FSH水平比较森林图

2.2.2 术后6个月

2.2.2.1 子宫切除术后6个月 被纳入研究的文献中有4篇测量了UAE术后及子宫切除术后6个月的FSH水平，对其进行统计量合并，共402例患者，异质性检验表明纳入研究存在异质性（P＞0.01，I2=97%），采用随机效应模型进行统计量合并，差异无统计学意义（MD=-2.34，95%CI-3.08～1.82，P=0.12）。见图 2。

图2 UAE组与子宫切除组术后6个月FSH水平比较的循证医学森林图

2.2.2.2 子宫肌瘤剔除术后6个月 被纳入的研究中有2篇测量了UAE术后及子宫肌瘤剔除术后6个月的FSH值。对其进行统计量合并，共143例患者，异质性检验表明纳入研究无异质性（P=0.24，I2=27%），固定效应模型进行统计量合并，差异无统计学意义（MD=2.01，95%CI-0.10～4.12，P=0.06）。见图 3。

图3 UAE组与子宫肌瘤剔除组术后6个月FSH水平比较森林图

3 讨 论

本Meta分析纳入研究6篇，共522例子宫肌瘤患者。从UAE术后3、6个月的FSH水平评价UAE对卵巢功能的影响，认为UAE会使子宫肌瘤患者血清FSH在短期内略微升高，但与子宫肌瘤剔除、子宫切除术对患者血清FSH水平的影响相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。因此认为，UAE在短期内对卵巢功能的影响甚微，是一种有效且安全的治疗方式，在产后出血、子宫瘢痕部位妊娠、凶险性前置胎盘、子宫肌瘤、子宫腺肌病等妇产科疾病的治疗中值得推广。这也与RASHID等[9]、杨文亮等[10]的研究结果相符。

UAE是指经影像设备的引导，将导管导丝经股动脉插至子宫动脉后注入栓塞剂，靶向栓塞子宫动脉，从而治疗某些疾病的一种微创技术。有研究表明，因存在子宫动脉-卵巢动脉吻合支[11-12]，从理论上来讲，卵巢动脉的非靶向栓塞可能是UAE术中子宫动脉内的栓塞剂通过子宫动脉-卵巢动脉吻合支进入了卵巢动脉。这在一定程度上解释了本Meta分析的结果。有文献报道，7%的女性在UAE术后1年内闭经，这些女性绝大部分均在45岁以上[13]。有研究认为，对于生育年龄的女性来说，UAE术后卵巢储备功能降低，对于具有生育要求的子宫肌瘤患者选择UAE术需慎重[14]。但也有研究认为，UAE术后大多数患者的血清FSH水平无明显变动，但这种现象多见于40岁以下的女性[15]。

本Meta结果结果显示，UAE术后3个月子宫肌瘤患者的FSH水平较子宫切除术后3个月升高，但两组差异无统计学意义（P=0.99）。这些纳入研究存在显著的异质性（P=0.02，I2=74%）。在 HEALEY 等[3]的研究中，选择子宫切除的患者术前FSH为（10.4±1.8）U/L，由此不能排除此研究中混入了卵巢功能减退的子宫肌瘤患者，因此认为异质性的产生可能是由这篇研究造成的。

本Meta分析结果显示，UAE术后6个月子宫肌瘤患者的FSH水平较子宫切除术后6个月升高，但两组差异无统计学意义（P=0.12）。这些研究存在显著异质性（P＞0.10，I2=97%）。本研究结果发现，HEHENKAMP等[5]、罗红艳等[7]、杨黛蒂[8]的研究数据与其他研究差异较大，通过敏感性分析，去除这3篇研究，对其他的研究进行统计量合并并无异质性产生。因此，本研究认为该异质性的产生是由这3篇研究造成的，而造成异质性的原因可能是纳入研究存在测量偏倚。

本Meta分析结果还显示，UAE术后6个月子宫肌瘤患者的FSH水平较子宫肌瘤剔除术后6个月升高，但两组差异无统计学意义（P=0.06）。这些研究无异质性产生（P=0.24，I2=27%）。

本Meta分析所纳入的6篇文献中，3篇为病例对照研究，2篇为随机对照试验，1篇为队列研究。因此，这些研究存在选择性偏倚的可能，所以本研究并不能排除患者年龄等基本情况对研究结果造成的影响。因患者及家属具有知情同意权，需了解治疗方案及相关风险，签署相关医疗文书，因此，所有的研究均不能做到盲法，存在实施偏倚，但本研究的结局指标是客观的，判定结局不受盲法缺失的影响。因血清FSH水平受卵巢周期的影响，在卵巢周期的不同时间点检测血清FSH水平会有明显差异，但6篇研究均未明确指出血清FSH水平测定在卵巢周期的第几天，因此，这些研究可能存在较大的测量偏倚。另外，6篇研究均未对UAE术后血清FSH水平进行长时间随访、报道，因此可能存在随访偏倚及报道偏倚。本研究均采用已发表的文献，缺乏灰色文献（如未发表的文献等），使该研究结果存在一定程度的发表偏倚。目前，国外对于UAE对卵巢功能影响的研究主要以病例报道、回顾性及前瞻性研究为主，关于UAE对卵巢功能影响的随机对照试验较少，本研究能够纳入研究的样本量及质量较低，对结果可能存在一定的影响。

本Meta分析纳入文献的时间跨度为2004—2017年，受试者均为子宫肌瘤患者，出现这种偏倚的主要原因可能是UAE虽已用于产后出血、子宫瘢痕部位妊娠、前置胎盘、子宫肌瘤等妇产科疾病，但有关UAE对卵巢功能影响的研究及报道较少。由于受纳入研究数量、质量及随访时限所限，UAE对子宫肌瘤患者卵巢功能的影响需更多设计良好、多中心、大样本的随机对照试验来证实。

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