老有所护：长期护理制度的财源选择

包玉斌

（华东政法大学 经济法学院，上海 201620）

一、引言

老龄化已成为当前我国人口结构的演变趋势。据统计，2010年我国失能老人有4031万人[1]，这一数据预计将在2050年将达到一亿[2]。而在家庭护理功能急剧弱化，城市空巢家庭高达70%，农村留守老年人口超过4000万人的严峻现状下[3]，老年人巨大的长期护理需求必须经由社会保障制度得到满足。长期护理为现代福利国家核心社会保障制度体系中的新兴成员，伴随着人口老龄化，家庭核心化，日渐上升的长期护理需求与家庭护理功能弱化间产生了巨大矛盾。长期护理风险逐渐被认为是继年老、疾病、工伤、生育、失业五大风险后的又一新社会风险[4]。各国对长期护理的定义未形成统一意见，具有代表性的世界经合组织（OECD）2008年将其定义为：个人因身体功能或认知能力的降低所需要的一系列服务，因其依赖于较长时间基本生活和活动的协助，如洗澡、穿衣、吃饭、上下床、走动或如厕等。

为回应“银发潮”的来袭，十九大报告对老龄化问题给予密切关注，提出构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境。长期护理制度的构建即为老有所养、老有所护的重要一环。2016年6月人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》后，基本确立了保险方式筹集长期护理保险资金的模式，然而各地对投保人和被保险人的范围、长期护理保险基金独立或附随于医疗保险基金等问题均无一致意见，引发了社会公众和学界对长期护理保险制度可持续发展的热议与担忧。

二、长期护理制度与国家财政的关联

满足人民长期护理的需求，落实国家对人民生存照顾义务，法治国家责无旁贷。生存照顾义务的履行及其实际成效与国家财政能力息息相关，国家财政有义务负担起建立和运行长期护理制度的责任，但责任的范围也并非漫无边界。如何实现人民生存保障与国家财政负担能力的平衡，值得深思。

（一）国家财政支持长期护理制度的基础

长期护理作为社会保障制度不可或缺的一环，是国家为应对人口老龄化与医疗护理风险的重要制度举措，也是国家财政不可推卸的责任。我国宪法第45条规定的物质帮助权，具有防御权与请求给付权两种权能，即不仅仅要求国家不得不当干预，还需要实施积极行为，包括提供制度框架和财政支持等，以促使权利实现[5]。长期护理制度的建设是宪法物质帮助权积极内涵的具体实践，要求国家通过制定财政政策促进长期护理制度的发展，使老有所养、老有所护，避免给其本人及家属带来经济与精神上的双重压力而积重难返。从长期护理需求得到制度回应的初期阶段而言，国家对公民履行的生存照顾义务是不足的，有理由增加公共长期护理服务开支，使人民的宪法物质帮助权得到落实。

（二）国家财政支持长期护理制度的界限

OECD的调查报告预测，由于中国近年医疗保险覆盖面的扩大和快速老龄化，公共医疗开支和长期护理开支占总支出的比例将迅速上升[6]。国家财政负担能力无疑将对长期护理保险制度的可持续发展产生重要影响。国家责任边界的划定应当遵循补充性原则。补充性原则是指国家对人民的生存照顾义务，原则上处于补充的地位，应先透过私人自我维护生存照顾的责任，最终由国家补充之[7]。反映在长期护理制度中，家庭的养老护理职责优先于国家的生存照顾义务，国家仅保障人民基本的护理需求。因此，有必要审慎评估长期护理的需求和保障对象的范围，要求参保人缴纳合理的租税或保险费，以确保国家财政的可持续。

三、我国长期护理保险财政来源选择的现状

观诸较早建立长期护理制度的发达国家，其财务选择略可分为税收和保险两种类型，我国基本确立了以社会保险方式筹措长期护理财政资金，但就保险模式运行中的具体细节，学者和各地试点实践中均无一致意见。

（一）保险方式的确立

我国长期护理制度以保险方式筹措资金已成为学界和各地实践的共识，系基于以下考虑：

1.税收方式不利于建构独立可持续的财政来源。（1）若以普通税的方式征收，则无法与其他税收收入相区分，从而专款专用无从实现，若以目的税的方式征收，则可以强化权利义务的关联性，但容易受到经济发展水平和政府财务状况的影响。（2）长期护理的财政支出高度受制于政府预算，导致将来可供支配的资金具有高度不确定性，容易造成代际间的不平衡。（3）税的征收以量能负担为原则，而长期且高昂的护理成本易造成制度运行的不可持续。（4）通过税收方式筹集资金的社会救助制度以家庭资产调查为前提，在调查过程中易对受益人的人格尊严和隐私权造成侵害。

2.保险方式有利于建构长期稳定的财政来源。相较于税收方式，保险方式具有如下优点：（1）保险费的缴纳与给付具有对价性，能够实现专款专用。（2）若以现收现付作为财务处理方式，使当期的保费用于平衡当期的给付需求，无需积累一定成本，则即使长期护理需求者之前没有交纳保费也可以享受护理保险保障。（3）保险方式不易受到经济状况的影响，保险费的征收稳定性强。（4）保险方式由于权利义务的对价性强，在受领给付时只需确认保险事故的实际发生，其行政裁量的空间相较于社会救助大为缩小，有利于保障受领者的人格尊严不受侵犯。

（二）长期护理保险财政的实际运行

采用保险方式筹集长期护理保险资金基本已无争议，所争议的事项为被保险人为全民与否，保险费用承担主体是否应包含企业，及长期护理保险独立的资金来源是否为必需。

1.学界主张。关于被保险人群的范围，有学者认为应当逐渐过渡到覆盖全民的长期护理保险制度[8]。关于是否采取强制性社会保险：有学者认为可以采取三步走的做法，现阶段先开展商业保险，再过渡到商业保险和社会保险并行的阶段，最后实现覆盖全体社会成员的强制性社会保险制度[9]。关于费用的承担主体：有学者认为可以根据城乡差异实行政府、企业、个人三方主体承担，或政府和个人两方主体承担[10]；有学者提出采取“政府+个人”的简单筹资模式作为过渡性制度安排，最终走向“个人”的单一筹资模式[11]。关于是长期护理保险是否需要独立的资金来源：有学者研究认为可以直接从医疗保险中支付长期护理费用[12]；有学者提出在制度试点时期可以从医保基金中划拨资金，试点结束后需建立独立的长期护理保险资金来源[13]。

学界渐进式扩大保险覆盖面的观点主要是基于我国未富先老、未备先老、养老服务体系滞后，以及社会养老保障制度缺位的现状。由于商业保险无法实现全民性和广覆盖，且存在逆向选择的风险，采取具有互助共济性的社会保险，更能够兼顾到低收入群体的利益。而对企业成为长期护理保险投保人的游移不定，源于当前对企业而言已较为沉重的社会保险负担，再增加社保缴费可能影响其发展能力和国际竞争力。从医保基金中划拨资金可以是制度试行期间的缓兵之计，但由于人口老龄化已势不可挡，更具前瞻性的仍然是建立长期独立的财政来源。

2.各地实践。从长期护理保险的试点情况来看，各地的方案反映地方政府的财政能力，医保统筹基金的结余情况，及长期护理保险制度建立的紧迫程度。在此，本文选取上海市、广州市、南通市三地的试点方案设计做比较和分析。（1）参保人群。上海市：职工基本医疗保险的被保险人（以下简称“第一类人员”）和城乡居民基本医疗保险的60周岁及以上的被保险人（以下简称“第二类人员”）；广州市：职工医疗保险的被保险人；南通市：城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的被保险人。（2）筹资方式。上海市：第一类人员，由用人单位按照本单位职工医保缴费基数之和1%的比例，缴纳长期护理保险费；在职职工个人按照其本人职工医保费基数0.1%的比例，缴纳长期护理保险费，试点阶段个人部分暂予减免。退休人员个人不缴费。第二类人员，按照略低于第一类人员的人均筹资水平确定其人均筹资标准，个人缴费部分占总筹资额的15%左右。其余部分，由市、区财政按照1:1比例分担；广州市：长期护理保险基金从职工社会医疗保险统筹基金划拨；南通市：每人每年100元，其中个人缴纳每人30元、医保统筹基金筹集每人30元、政府补助每人40元。

由此观之，试点期间，上海、广州、南通三地均限制了长期护理保险的被保险人范围，将部分居民医保的被保险人和新农合的被保险人排除在外，有违制度运行公平性之嫌；就筹资方式而言，上海、南通通过缴费和财政补贴建立了独立的长期护理保险基金来源，而广州则选择依赖医保统筹基金支付长期护理保险费用，较前两者而言，其制度运行的可持续性将大打折扣，且未考虑到代际负担的公平性。相比于南通“政府补贴+个人缴费+医保统筹基金划拨”的筹资方式，上海对于职工医保的被保险人，将用人单位纳入长期护理保险的缴费义务人范围，体现了社会连带的思想，但是否会给企业带来过度经济负担，对企业发展造成一定不利影响，则有待时间的检验。

四、德日长期护理保险制度对我国的启示

老有所护是全球人民共同的追求。较早进入老龄化社会的西方发达国家，莫不在政府的主导下建立有备而老的制度体系。与我国同样选择保险方式回应长期护理风险的德国和日本，在具有前瞻性的制度规划后以立法明确了被保险人的范围、财务结构等事项，他们积极探索的经验值得我们汲取。

（一）制度规划与法制化进展

德日长期护理保险制度的确立均历经长期的公共讨论、制度规划，并在十几年的历史中不断调试，为全方位解决长期护理问题在立法体系和制度规划上日臻完善。

德国长期护理保险制度的生成背景除人口结构和家庭功能转变的压力外，还有基于财务的考量。当时大量的护理需求者由于无力承担机构式护理成本，转而向地方政府申请社会救助，导致90年代初期70%的救助经费用于长期护理，地方财政不堪重负[14]。长期护理作为德国社会保障的政策议题，历经了20余年的公共讨论，提出过无数报告、法律草案，才最后在税收、社会保险、商业保险中选择了法定强制社会长期保险作为长期护理保险的筹资方式[15]，为其制度的运行奠定了良好的法治基础。

日本长期护理保险制度形成的动机主要在于解决社会性住院问题，当时32%的老年人的住院时间超过1年[16]，给医疗保险带来了沉重的财政负担。其制度建立亦经过多年研讨，日本政府于1989年制定了《高龄保健福祉推进十年战略》（黄金计划）、1994年新黄金计划，并按照福利计划推动相关政策和法律的制定，实现了有准备的老龄化。

从德日的立法经验来看，长期护理保险需要以法律确定下来，但是立法过程不能一蹴而就，应当允许各地在试点和福利计划实施中不断试错，因地制宜地进行调整，并在研讨、实践过程中推动长期护理服务网络和基础设施的建设。

（二）制度设计的特色

德日长期护理保险制度内容庞杂，针对当前理论界和实践部门的争议的集中点：全民纳保，或限制年龄、参保项目纳保；国家财政、个人缴费和企业负担的比重作以下讨论。

1.被保险人的范围。德国的长期护理保险的保障对象不区分职业类别和年龄，将全民涵盖于长期护理保险的保障之下。相比之下，日本长期护理保险制度以年龄为区分，65岁以上的老年人为第1号被保险人，40岁以上不满65岁的人为第2号被保险人。由于年龄风险集中于中年人和老年人，因而就整个危险共同体而言，第1号被保险人发生风险几率偏高，导致保险给付相应增加，成为长期护理保险财政赤字的主要原因[17]。

以上经验可以扩大长期护理保险的覆盖面有利于资金来源的稳定，使风险分散于各个年龄阶层，减少财政赤字的可能性，同时也有利于社会公平的实现。从我国的实践出发，我国目前的试点方案大多仅覆盖到职工医保的被保险人，分阶段将全体社会成员纳入长期护理保险的保障范围，实现全民纳保应是制度发展的趋势。

2.财务结构的比重。德国的长期护理保险的责任主要由雇主和个人共同分担，政府承担兜底责任。目前，在总的费用开支中，国家承担1/3，雇主和雇员缴纳的保险费占2/3。由于近年来长期护理需求的不断提升，德国自1995年实施长期护理保险制度以来，已将费率从1%逐渐调整为2.25%。对于无子女的被保险人，考虑到家庭护理的缺失，费率将上调0.25%。退休人员需承担全部的保费，失业人员和领取救助金的难民等无需缴纳保费。同时，德国护理保险不承担全部护理费用，受益人至少需自付25%的护理费用。

日本同样强调国家、企业和个人三方主体的责任。日本的长期护理保险费中1/2由国家和地方财政负担，国家、都道府县和市町村负担比为2:1:1，另1/2由雇主和雇员共同缴纳的保费承担。对于长期护理费用开支，保险付费90%，受益者仅需承担10%。为减轻财政压力，日本政府从2018年8月起将区分收入水平调整受益者付费比例，年金和收入总和超过340万日元的将自付30%，收入水平在280万-340万日元之间的自付20%，低于280万日元的自付10%，以增强保险的社会再分配功能，缓解长期护理保险的财政赤字压力。

可见，为防止政府财政在长期护理保险中的过度投入，德日均在社会连带思想的主导下通过多方筹集资金，共同承担长期护理风险。此外，根据家庭护理功能的强弱，投保人收入水平的高低设置差异化费率，可以减轻长期护理保险的财政压力和促进收入再分配。两国均要求受益者依据服务项目付费，以降低受益人浪费资源、滋生道德风险的可能。这都是我国长期护理保险制度财务运行未来发展完善的方向。

（三）启示与思考

德国、日本的长期护理保险制度的财政来源选择历经时间考验，其制度运行的经验和教训值得借鉴，结合中国的国情引发的思考如下。

1.长期护理制度的建设走法治化道路。中国的人口老龄化具有未富先老、未备先老和孤独终老的三大特征。相较于日本和德国，我国将面临为更严峻的人口危机和长期护理困境。实有必要加快长期护理制度的法治化建设，扩展试点的区域和人群，为老龄化高峰期的到来留足提前量。此外，我国养老保障制度存在着诸多问题，如碎片化、低层次、多轨制，使众多老年人暴露在巨大的养老风险中，长期护理制度的构建应当吸取教训，通过法治化路径寻求制度运行的公平性与安全性。

2.逐渐发展为全民性的长期护理保险制度。目前试点阶段的被保险人主要为城镇职工医保的被保险人，而商业护理保险的受众以高收入群体为主，这实际上排除了最需要国家财政支持的低收入和未参保的失能群体。此外，任何年龄阶段的人都存在失能的风险，日本限制年龄接受护理保险是其制度最大的缺憾。尽管统计表明65岁以上的人口护理费用支出并不高，且放宽接受护理的年龄限制将导致护理成本的上述，但扩大保费的缴纳群体将增加资金来源，防止出现财政赤字。因此，扩大护理保险的被保人至全民，放宽接受护理的年龄限制对财政运行的长期稳定是必要的。

3.以国家、社会、个人共同构建可持续的财源基础。失能风险是社会普遍面临的风险，伴随着“银发潮”的来袭，通过国家财政单方建立的护理制度不具有可持续性，因而需要国家、社会、个人共同承担责任，互助共济化解社会风险。在当前我国社保缴费负担已经较为沉重的背景下，继续上调缴费比例可能存在障碍，且企业须多缴的保费最终都会转嫁到劳动者身上，因此现实的做法是调整社会保险各项目间的比重以确保护理保险稳定的资金来源。同时，由于社会长期护理保险保障水平较低，可将商业护理保险作为补充，以提高失能群体的补偿水平。对而于未参加社会护理保险和商业护理保险的低收入失能群体，则通过社会救助制度保障其基本生活水平。此外，个人在获得护理服务时，须按一定比例承担护理费用，减少滥用护理保险、浪费公共资源现象的发生。

五、结论

应对银发浪潮带来的巨大社会风险，我国宜采取强制性社会保险的财政方式筹集长期护理保险资金，以全民纳保为目标，由国家、企业和个人共同承担长期护理保险的责任，使失能群体更多能纳入社会保险的体系中，并逐渐进入法治化轨道。介于我国社会保险保障水平的有限，长期护理市场发展尚不成熟，可鼓励商业保险机构的参与，促进长期护理服务水平和项目的多样化和高质量，建立多层次的长期护理保障体系。