早卵泡期亮丙瑞林降调节在PCOS患者行体外受精-胚胎移植中的应用探讨＊

李游，易迎春，万蓉，黄志辉，伍琼芳

(江西省妇幼保健院辅助生殖中心，南昌 330006)

多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种最常见的妇科内分泌疾病之一，占不孕妇女中的15%-25%，是引起不排卵性不孕的主要原因，目前其发病机制尚不明确。临床特征为持续无排卵、高雄激素血症以及超声下见卵巢呈多囊样改变，其发生糖尿病、高血压、心血管疾病及子宫内膜癌的风险增加[1，2]。在针对PCOS的体外受精-胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治疗中，降调节方案上从理论上来讲应该对PCOS的高促黄体生成素 （luteinizing hormone，LH）、高雌激素、高雄激素(androgen，TT)进行处理。PCOS患者的降调节方案主要为常规长方案降调节、拮抗剂方案，还有少部分微刺激方案和改良超长方案等[3-6]。研究发现改良超长方案延长了降调节时间，提高了子宫内膜容受性，提高了临床妊娠率[6-9]。我中心从2008年开始使用早卵泡期超长方案降调节，2015年予早卵泡期亮丙瑞林降调节，妊娠率明显提高[7-9]。本研究为前瞻性随机对照研究，分析了早卵泡期亮丙瑞林降调节与黄体中期常规达必佳长方案降调节在PCOS不孕症患者行IVFET治疗的妊娠结局的比较，以期为PCOS不孕症患者找到更好的治疗方案。

1　资料与方法

1.1研究对象本研究经伦理委员会同意，纳入了本院2015年1月到2015年12月间来院首次行IVF-ET或卵胞质内单精子注射术(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)的 PCOS患者为研究对象，进行随机分组，100例进行早卵泡期亮丙瑞林降调节（A组），100例进行黄体中期常规达必佳长方案降调节（B组）。两组年龄20-35岁，平均年龄、平均不孕年限、体重指数（Body mass index，BMI）均无统计学差异。两组血基础性激素值LH、促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，FSH）、TT、抗苗勒氏管激素（Anti-Müllerian hormone，AMH）均无统计学差异，具体情况见表1。所有患者均签署知情同意书。入组患者均符合2003年鹿特丹PCOS诊断标准[10]，至少有1、3两项：⑴稀发排卵或无排卵；⑵有高雄激素血症或高雄激素的临床表现 （如多毛、痤疮等）；⑶月经周期或黄体酮撤退后出血3-5d行超声检查，显示双侧卵巢均有≥12个且直径2-9mm的小卵泡，即卵巢多囊样改变，和（或）卵巢体积增大[每侧＞10ml，卵巢体积（V/m3）=0.5×长×宽×厚]；并除外高雄激素血症的其它原因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、雄激素分泌性肿瘤、21-羟化酶缺乏性非典型肾上腺皮质增生等；并排除子宫内膜异位症、子宫肌瘤和其他可能影响胚胎着床的因素。患者治疗前胰岛素释放试验（insulin release test，IRT）检查异常者均服药后复查为正常。

表1　两组患者一般情况比较

1.2研究方法

1.2.1降调节方案A组，即月经第2-3d使用GnRH-a（醋酸亮丙瑞林，贝依，3.75mg/支，上海丽珠制药公司）3.75mg肌注降调节，28-35d后查B超及血FSH、LH、E2值，如达降调节标准，如FSH＜5IU/L、LH＜5IU/L、E2＜50pmol/L，窦卵泡直径约大小4-6mm，开始使用促性腺激素（gonadotropin，Gn）。B组，妈富隆或达英-35自月经第5d开始口服，每日1片，月经第18-22d使用短效GnRH-a（醋酸曲普瑞林，达必佳，0.1mg/支，德国辉凌制药有限公司）0.1mg皮下注射14-16d达降调节标准后，开始使用Gn。

1.2.2促排卵方案Gn首次启动剂量根据患者体重及BMI，选择100-150IU注射用重组人促卵泡素（r-FSH，Gonal-F，75IU/支，瑞士 Serono 公司），根据阴道B超监测到的卵泡发育情况以及检测到的生殖激素水平调整Gn用量，添加注射用重组人促黄体激素 α（r-LH，Luverus，75IU/支，瑞士 Serono公司）和/或尿促性腺激素(HMG，75IU/支，丽珠集团)。生殖激素水平的测定均采用瑞士罗氏公司生产的化学发光免疫分析仪及配套试剂。

1.2.3IVF-ET当B超监测下至少有3个优势卵泡平均直径达18mm以上时停用Gn，当晚扳机肌注重组人绒促性素(r-hCG，艾泽，250μg/支，瑞士Serono公司)。此时初次评估卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的发生风险，如果预计取卵数＜15 枚，E2＜3000pg/ml，扳机时加用人绒促性素 （HCG，1000IU/支，丽珠集团）1000IU-2000IU。34-36h后经阴道B超引导下行穿刺取卵术。常规IVF或ICSI。实验室培养至D3或D5-6行胚胎移植或玻璃化方法全胚冷冻[11]。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0软件处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）或百分率表示，符合正态分布，方差齐两两比较则采用t检验，方差不齐则采用用t’检验；不符合正态分布，则采用秩合检验。计数资料采用检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组IVF治疗控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）过程中相关指标比较 （表2）A组：100例均取卵，其中1例未受精，3例胚胎发育差。全胚冷冻29例，1例孕酮高，28例为预防中重度OHSS的发生。B组5例卵泡发育不良取消。95例取卵，8例胚胎发育差；全胚冷冻24例，均为预防中重度OHSS的发生。A组HCG日LH值0.95mIU/ml明显低于B组1.46mIU/ml；A组HCG日E2值2896pg/ml明显低于B组3764pg/ml；A组2PN受精率50.16%低于B组54.01%，差异均有统计学意义。两组Gn总量、Gn天数、HCG日内膜厚度、HCG 日孕酮（progesterone，P）值、获卵数、2PN卵裂率、全胚冷冻率和OHSS发生率，差异均无统计学意义。

表2　两组患者行IVF-ET治疗情况比较

2.2两组IVF治疗移植周期中相关指标比较 （表3）A组移植67例，D3胚 51例，D5胚 11例，D6胚5例。B组移植63例，D3胚54例，D5胚5例，D6胚4例。A组无宫外孕，B组2例。A组临床妊娠率88.06%明显高于B组的63.49%；A组种植率63.38%明显高于B组的52.63%；A组活产率83.58%明显高于B组的55.56%，差异均有统计学意义。两组移植胚胎数、多胎率、流产率差异无统计学意义。

表3　两组移植周期妊娠率、种植率、流产率及宫外孕率比较

3　讨论

PCOS患者在COH过程中，启动卵泡生长和发育需要较高水平的促性腺激素，而一旦生长启动后，大量的卵泡同时生长发育，很容易形成过度反应，导致OHSS的发生。与此同时，PCOS患者体内过高的LH和雄激素水平易使卵泡闭锁和过早黄体化，卵子及形成的胚胎质量相对较差，妊娠率降低，而流产率相对较高；也可能通过使子宫内膜过早表达孕激素受体和转化为分泌期子宫内膜，使胚胎的移植受到限制，从而使着床率、临床妊娠率降低。

在我们的前期回顾性研究中[9]，早卵泡期达菲林降调节和常规长方案降调节相比较，能够很好的控制COH过程中LH的分泌，降低HCG日P水平的升高，增加HCG日子宫内膜的厚度，提高种植率和临床妊娠率。亮丙瑞林降调节作用更温和，更符合早卵泡期降调节对内源性性激素水平抑制的要求，可获得更佳的临床结局[7]。故本研究共纳入了早卵泡期亮丙瑞林降调节方案和黄体中期常规达必佳长方案降调节患者各100例，年龄为20岁-35岁。两组平均年龄、平均不孕年限、BMI、血LH、FSH、TT和AMH均无统计学差异。早卵泡期亮丙瑞林降调节后，我们发现PCOS患者HCG日LH和E2值低于黄体中期常规达必佳长方案降调节组，临床妊娠率88.06%明显高于对照组的63.49%；种植率63.38%明显高于对照组的52.63%；活产率83.58%明显高于对照组的55.56%，差异均有统计学意义。

我们的研究中，早卵泡期亮丙瑞林降调节即在月经见红第2-3d单次给予长效GnRH-a 3.75 mg行垂体降调节，30d后随着体内FSH水平的逐渐恢复开始启动超促排卵，而LH的持续抑制作用可以避免内源性LH峰的产生。较高的LH水平影响着卵巢中卵子的成熟、排卵、受精及着床等生殖过程的每个阶段，常使卵泡闭锁和过早黄体化，卵子及形成的胚胎质量相对较差，妊娠率降低，而流产率相对较高。有文献报道[12]，超长降调节方案可有效减少内源性早发LH峰的干扰，提高卵子质量。早卵泡期亮丙瑞林降调节组与常规长方案相比降调节时间更长，FSH、LH值明显降低，E2值甚至降至绝经期[7]。而我们的研究中，A组亮丙瑞林降调节后无卵泡发育不良取消，而B组常规长方案组有5例。A组HCG日LH值0.95mIU/ml明显低于B组1.46mIU/ml有统计学意义；在A组中有1例未受精，3例胚胎发育差，取消率4%；B组中8例胚胎发育差，取消率8.42%。早卵泡期亮丙瑞林降调节能更好的控制PCOS患者紊乱的内分泌激素，降低取消率。

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