超声诊断深部浸润型子宫内膜异位症累及盆腔组织

张玉娟，林 琪，肖晓君，徐繁华，黄丽霞，冯 程

(深圳市人民医院 暨南大学第二临床医学院超声科，广东 深圳 518020)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201710041

深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis, DIE)指具有功能的子宫内膜侵犯腹膜深处及盆腔脏器，侵犯组织深度≥5 mm，约占子宫内膜异位症的4%～37%[1]。DIE患者常见临床表现为渐进性加重的盆腔疼痛，并可能导致不孕，严重影响患者生活质量。超声是妇科疾病常用检查方法。本研究联合应用二维和三维经阴道超声，探讨其对DIE累及盆腔组织的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年5月—2017年5月于我院经手术病理证实的118例DIE患者，年龄21～48岁，平均(33.5±8.8)岁；临床均表现为慢性盆腔痛、痛经或与月经周期相关的大便习惯改变等。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22、GE V730或GE E8彩色多普勒超声诊断仪，二维和三维探头，频率5～9 MHz。检查前30 min行常规清洁灌肠，检查时患者取截石位。以无菌套覆盖超声探头，其内含有约10 ml耦合剂。首先将探头置于阴道后穹窿处，观察子宫肌层和双侧卵巢是否伴子宫腺肌症或巧克力囊肿；然后将探头外移，置于会阴处并缓慢置入阴道，观察阴道壁、阴道穹窿、阴道直肠隔、骶韧带及肠管。对所有DIE患者均行泌尿系统(膀胱、双侧肾脏和输尿管)扫查。检查过程中着重观察有触痛的部位，且通过按压判断子宫滑动征是否消失。病灶显示不清时，联合应用三维成像进行分析。

1.3 统计学分析 以手术病理结果为金标准，采用四格表法计算超声诊断不同受累部位DIE的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。

2 结果

118例DIE患者中，手术及病理证实累及骶韧带85例(其中超声证实81例)、肠道60例(其中超声证实59例)、阴道直肠隔39例、阴道18例、膀胱17例、输尿管9例；超声诊断不同部位受累的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表1。

DIE累及各部位的超声表现：①骶韧带，42例(42/81，51.85%)韧带根部局部增厚、僵硬、回声减低(图1)，24例(24/81，29.63%)表现为局部呈现圆形或星形结节状病灶(图2)，15例(15/81，18.52%)沿骶韧带走行的条索状低回声，边缘规则或不规则(图3)；②肠道，肠道受累声像图具有特征性，20例(20/59，33.90%)见“印第安人头饰”征(图4)，39例(39/59，66.10%)呈节段性增厚(图5)的低回声，其特点为由浆膜层向内浸润，病灶可多发；③阴道直肠隔，均表现为阴道后部与直肠之间结节状或长条形低回声区，内可见小囊性结构；④阴道，阴道壁病灶多呈结节状低回声伴或不伴小无回声区，其中阴道穹窿处的病灶血流较丰富(图6)；⑤膀胱，病灶多位于膀胱后壁和膀胱顶，呈结节或团块状，周边回声可稍强，内可伴有小无回声区；⑥输尿管，输尿管受累均伴有肾脏及近端输尿管扩张积水，追踪扫查扩张的输尿管直至其受压变窄处可见低回声的异位病灶(图7)，其远端多显示不清。

3 讨论

超声检查在诊断DIE方面一直不理想，国内应用超声诊断DIE的研究罕见，分析其原因：①超声医师对DIE的认识不足，诊断水平有待提高；②DIE常见累及部位多位于宫颈后区域，范围狭小、结构复杂，各部位间分界模糊；③超声显示骶韧带、阴道直肠隔等部位较困难；④易受累部位多邻近肠道，易受肠气干扰。本研究针对以上问题做了以下改进：①患者检查前进行肠道准备，以减少肠气干扰；②在包裹探头的避孕套内放置耦合剂，以创造声窗；③提高检查者对常见累及部位解剖的认识；④制定规范化检查方案。本研究结果表明，经阴道超声诊断DIE累及骶韧带、肠道、输尿管等的价值较高。

表1 超声对不同受累部位DIE的诊断效能[%(例)]

图1 患者33岁，DIE累及骶韧带 二维超声图示骶韧带根部增厚、僵硬，回声减低 图2 患者28岁，DIE累及骶韧带 二维超声图示双侧骶韧带结节状病灶 图3 患者38岁，DIE累及骶韧带 二维超声图示左侧骶韧带条索状低回声病灶 (UT：子宫； CV：宫颈) 图4 患者42岁，DIE累及肠道 二维超声图示“印第安人头饰征” 图5 患者26岁，DIE累及肠道 二维超声图示肠道节段性增厚 (Uterus：子宫) 图6 患者36岁，DIE累及阴道后穹窿 CDFI示阴道后穹窿DIE病灶血流较丰富 (CERVIX：宫颈)

图7 患者23岁，DIE累及输尿管 二维超声图示左侧输尿管下段受累，局部受压变窄，上段扩张 (LOV：左侧输卵管；LU：左侧输尿管；CY：囊肿) 图8 正常骶韧带声像图 A.二维超声； B.三维超声 (箭示骶韧带)

3.1 DIE累及骶韧带 有研究[2-3]发现在正常情况下超声无法显示正常的骶韧带，而本研究结果显示采用经阴道超声可显示骶韧带，尤其是当盆腔伴有少量积液时显示更明显。正常骶韧带为由宫颈后上方向两侧绕过直肠的弧形低或等回声结构(图8)。骶韧带受累后表现为根部增厚僵硬，可见低回声结节。本组超声诊断DIE累及骶韧带的敏感度(95.29%)高于既往研究[4-5]，而特异度(90.91%)较低，分析原因，主要在于本组将2例超声诊断为单侧受累的病例归入假阴性。

3.2 DIE累及肠道 肠道DIE病灶超声表现具有特征性，因肠壁与病灶组织粘连牵拉，表现为“印第安人头饰”征，易于识别，因此超声对DIE累及肠道的诊断价值较高[5-6]。一项Meta分析[7]结果表明，经阴道CEUS对直肠乙状结肠DIE的诊断效能较高。本研究中经阴道超声诊断DIE累及肠道的敏感度为98.33%，特异度为91.38%；5例假阳性，术中发现病灶位于宫颈后，与直肠粘连，但未侵及肠壁。

3.3 DIE累及阴道直肠隔及阴道 本研究中，经阴道超声诊断DIE累及阴道直肠隔和阴道的特异度(92.41%、96.00%)较好，而敏感度(79.49%、55.56%)偏低，分析原因，主要在于病灶的超声表现无明显特征性，超声对于较小病灶或单发病灶诊断能力受限；由于阴道壁形态不规则且受阴道气体影响，对位于阴道壁的结节状病灶，超声检查易漏诊。本研究中于探头外涂覆耦合剂，可改善声窗条件，提高成像质量，有助于显示阴道壁病灶。

3.4 DIE累及膀胱 本研究中经阴道超声诊断DIE累及膀胱的敏感度(76.47%)较低，与既往研究[2,8]一致，原因主要在于超声对膀胱病灶定性诊断较困难。本研究13例患者为结合病史及临床症状综合确诊。由于检查者经验不足，将其中2例伴有血尿患者误诊为膀胱肿瘤；2例漏诊，病灶均位于膀胱顶部，由于膀胱过度充盈且病灶较小而漏诊。DIE累及膀胱需与膀胱肿瘤及膀胱炎相鉴别：DIE单发病灶多位于膀胱后壁或膀胱顶，典型者其内部可见小的无回声区，CDFI显示血流不明显。对无特异性临床表现的患者，难以单纯根据声像图做出鉴别诊断，需进一步检查确诊。

3.5 DIE累及输尿管 早期诊断DIE累及输尿管非常重要，可及时阻止因输尿管梗阻导致肾功能受损。国际深部子宫内膜异位症分析研究学组发布的共识[9]中指出，为防止损伤肾功能，对所有子宫内膜异位症患者均应全面扫查泌尿系统。本组9例DIE累及输尿管均于术前正确诊断，是因为本研究对所有DIE患者均进行肾脏和输尿管排查，发现肾积水后追踪扫查扩张的输尿管直至狭窄处，周边可见低回声病灶而确诊。本研究中，9例患者输尿管受累部位均位于跨越髂血管后的中下段输尿管，且均为单发；另外，9例患者均伴有不同程度肾积水或输尿管积水。对于无肾积水或输尿管积水的子宫内膜异位症患者，扫查泌尿系统时，更应仔细观察、综合分析，以免漏诊。

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