老年病人呼吸机相关肺炎发生情况与危险因素调查

由于我国人口老龄化进程的加快,老年人口绝对和相对数量的增加,呼吸科需要机械通气的老年病人数量较多,而使用机械通气(包括无创或有创通气方式)难免会发生呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)[1-3]。目前,关于VAP的报道,选取的对象大多是重症监护病房(ICU)的病人,而呼吸科使用机械通气治疗的病人大多合并通气或换气功能障碍，病情复杂[4-5],其VAP的发生情况及相关危险因素也值得我们关注。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本研究选取2013年3月至2017年3月在我院呼吸科住院且行有创机械通气的老年病人84例为研究对象,排除中途自动出院及死亡的病人,年龄60～86岁,平均(70.28±9.98)岁,男52例,女32例,机械通气时间为2～17 d,平均(6.78±3.12) d。剔除机械通气时间<48 h及无创通气的病人。

1.2 VAP的诊断标准[6](1)呼吸机通气时间>48 h后或在撤除呼吸机48 h内发生的肺炎;(2)病人胸部X线片提示有新的或处于进展期的浸润阴影或炎症病灶出现;(3)病人的肺部有实变体征或可闻及湿啰音,且含有以下条件之一:体温>38 ℃或体温比之前增加≥1 ℃;呼吸道有脓性分泌物且能够培养出新的病原菌;外周白细胞计数>10.0×109/L 或<4.0×109/L,伴或不伴有细胞核左移。

1.3 研究方法 对入选病人的相关临床资料进行回顾性分析,具体包括:性别、年龄、吸烟史、急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)、意识情况、人工吸痰情况、行机械通气的时间、是否存在误吸、是否合并低蛋白血症、使用激素时间、应用抑酸药情况、1个月内是否使用广谱抗生素和机械通气。所有病人或其家属均知情同意,本研究经医院伦理委员会批准后实施。

2 结果

2.1 呼吸科机械通气老年病人VAP发生情况 84例行有创机械通气的老年病人中, 30例发生VAP,VAP的发生率为35.71%。

2.2 呼吸科机械通气老年病人发生VAP的单因素分析 VAP病人与非VAP病人在年龄、吸烟史、APACHEⅡ评分≥18分、合并意识障碍、需人工吸痰、机械通气≥1周、存在误吸、合并低蛋白血症、应用激素≥1周、应用抑酸药≥3 d和1个月内使用广谱抗生素等方面差异有统计学意义(P<0.05),VAP病人和非VAP病人性别比例差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.3 呼吸科机械通气老年病人发生VAP的多因素Logistic分析 将单因素分析有意义的11个变量带入多因素Logistic 分析模型，结果提示：年龄>70岁、APACHEⅡ评分≥18分、需人工吸痰、机械通气≥1周、存在误吸、应用抑酸药≥3 d和合并低蛋白血症是呼吸科机械通气老年病人发生VAP的危险因素(P<0.05)，见表2。

3 讨论

近年来,随着空气污染的日益严重,呼吸系统疾病的发病率及死亡率呈不断增加的趋势,呼吸衰竭是导致罹患呼吸系统疾病病人死亡的重要原因之一,而机械通气是治疗呼吸衰竭最重要的方法。机械通气可以使口咽定植菌及胃内细菌逆向定植,破坏口咽部和下呼吸道的保护屏障,加之相关通气管路消毒不严格或更换不及时,这些原因均有可能导致VAP的发生[7-9]。

表1 呼吸科机械通气老年病人发生VAP的单因素分析 (n,%)

表2 呼吸科机械通气老年病人发生VAP的多因素Logistic分析

VAP属于一种常见的医院获得性肺炎,其病情严重,一旦发生,除了给病人身心带来巨大的痛苦外,还延长了住院时间,增加了住院费用,甚至给病人的生命安全造成严重的威胁[10-11]。郭金玲等[6]对ICU老年病人进行VAP调查,其VAP的发生率为9.0%～70%,病死率高达32.1%～53.5%。本研究VAP的发生率为35.71%。年龄较大的病人,其气道纤毛变疏,上皮细胞衰老,排痰能力明显下降,加之其自身的抵抗力也显著降低,故年龄较大的病人VAP发生率较高。香烟燃烧后的气体,可以对吸烟者的支气管黏膜-纤毛系统产生伤害,进而导致病人的纤毛系统清除能力降低,容易导致VAP的发生。病人的病情越严重,自身抵抗力越低下,越容易受病原菌侵袭,其APACHEⅡ评分也越高,故APACHEⅡ评分较高的病人,其越容易发生VAP。病人发生意识障碍后,其自身的咳嗽、吞咽和排痰能力下降,而且易产生反流误吸,进而对肺组织造成损害,最终导致VAP的发生。病人排痰能力下降,咳嗽无力需人工吸痰,而人工吸痰,常因操作不熟练或无菌操作不严格,导致上呼吸道或外界的细菌定植到下呼吸道,最终导致VAP的发生。现有的研究表明,伴随着机械通气时间的延长,每延长1 d,病人VAP的发生率增加1%～3%[11]。存在着误吸的病人,误吸物直接对肺组织造成损伤,且易导致细菌繁殖,合并低蛋白血症者其自身免疫能力下降,较长时间使用激素的病人容易导致病人自身的免疫功能受到损害,广谱抗生素的使用容易产生耐药菌株及变异菌株,这些都容易导致VAP的发生。抑酸药能够调节病人胃内的pH值,当pH值>4的时候,革兰阴性杆菌的增殖速率显著上升,而>70%的VAP的致病菌为革兰阴性杆菌。

多因素Logistic分析结果提示：年龄>70岁、APACHEⅡ评分≥18分、需人工吸痰、机械通气≥1周、存在误吸、应用抑酸药≥3 d和合并低蛋白血症是呼吸科机械通气老年病人发生VAP的危险因素(P<0.05)，应格外引起我们的关注，应针对导致呼吸科机械通气老年病人发生VAP的危险因素进行及早的干预，最终有效地降低呼吸科机械通气老年病人VAP的发生率。本研究由于条件的限制，选取的样本数量有限，为明确呼吸科VAP发生的危险因素仍需多中心、大样本的研究。

[参考文献]

[1] 朱明华,毕艳华,刘华,等. 呼吸机管路内细菌污染与呼吸机相关性肺炎的相关性研究[J]. 中华医院感染学杂志,2017,27(10):2233-2236.

[2] 程莉莉,张秀月,杨洪艳. 某医院综合重症监护病房呼吸机相关肺炎的发病率及危险因素[J]. 中国感染控制杂志,2017,16(1):70-72.

[3] 谢华,刘美岑,宋迪,等. 呼吸内科1531例住院患者机械通气情况调查分析[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(6):560-564.

[4] 黄妮妮,胡美春,韦思尊,等. 呼吸机相关肺炎发病率及危险因素前瞻性研究[J]. 中国感染控制杂志,2016,15(11): 845-848.

[5] 李寅环,刘小燕,冼翠尧,等. 无创通气慢性阻塞性肺疾病患者下呼吸道医院感染预防与控制[J].海南医学,2016,27(18):2993-2995.

[6] 郭金玲,张长春,田洋洋. 重症监护室老年患者呼吸机相关肺炎危险因素及病原学研究[J].临床急诊杂志,2015,16(9):701-704.

[7] 邹黎菲,赵寅滢,汪家坤. 无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病真菌感染的高危因素分析[J]. 现代中西医结合杂志,2015,24 (27):3008-3010.

[8] Zhang Z,Duan J. Nosocomial pneumonia in non-invasive ventila-tion patients:incidence,characteristics,and outcomes[J]. J Hosp Infect,2015,91(2):153-157.

[9] 洪跃玲,杨相梅. 无创机械通气患者医院获得性肺炎相关危险因素分析[J]. 重庆医科大学学报,2017,42(1):58-62.

[10] 牛小红,张波,陈乾华. 无创呼吸机辅助通气与下呼吸道感染常见病原菌的分布及耐药性[J]. 中国老年学杂志,2015,35(1): 243-244.

[11] 潘蔚,杜娟,栾念旭. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并发呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J]. 临床肺科杂志,2017,22(1): 135-137.