非瓣膜病心房颤动患者平均血小板体积的变化和意义

郑祥 陈达开 杨晓明

心房颤动是一种常见的心律失常,可导致心力衰竭、脑栓塞，冠心病及心肌梗死等严重的临床后果，导致病死率增加[1]。平均血小板体积（MPV）是与血小板活性紧密相关的指标之一。既往研究表明，MPV升高可能与心房颤动相关，但不同类型心房颤动患者的MPV是否存在差异仍未得到研究。CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分分别用于心房颤动患者血管栓塞的风险及抗凝治疗带来的出血风险的评估[2]。由于两者的评分项存在部分重叠，导致治疗者在权衡血栓、出血风险中存在困难。本研究比较正常人群及心房颤动患者临床资料，探讨MPV在不同类型非瓣膜病性心房颤动患者中的差异，同时探讨心房颤动患者MPV与CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分的关系，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集我院2015年1月至2016年12月住院治疗的非瓣膜病性心房颤动患者134例，其中阵发性心房颤动患者61例（阵发性心房颤动组），持续性心房颤动患者43例（持续性心房颤动组），永久性心房颤动患者30例（永久性心房颤动组）。同期住院治疗的非心房颤动患者55例为对照组。非瓣膜病性心房颤动患者的诊断均符合欧洲心脏病学会（ESC）于2016年发布的心房颤动管理指南的诊断标准[4]，同时经心超检查排除风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、二叶瓣及二尖瓣修复等瓣膜病。根据CHA2DS2-VASc评分，将心房颤动患者分为栓塞低危组（31例，0分）、中危组（49例，1分）和高危组（54例，≥2分），探索心房颤动患者MPV水平与CHA2DS2-VASc评分的差异。根据HAS-BLED出血评分，将心房颤动患者分为出血低危组（89例，＜3分）和出血高危组（45例，≥3分），探索心房颤动患者MPV水平与HAS-BLED评分的差异。

1.2 方法 所有患者入组后均常规记录临床基线资料及既往疾病史。患者入院时抽取静脉血，采用美国雅培i1000全自动免疫发光分析仪及相应商业试剂测定MPV、CRP、BNP、血糖、D-二聚体。所有入组患者均由超声科医生采用荷兰飞利浦iE Elite心脏超声仪行经胸心脏彩色多普勒超声心动图检测，测定室间隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（PW）、肺动脉压（PAP）、左心房内径、左心室舒张末期内径和左心室射血分数（LVEF）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，经正态性检验后，计量资料以表示，两组间差异采用两独立样本t检验；多组间均数差异采用方差分析检验，两两比较采用LSD-t法。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。先使用单因素logistic回归分析初步探索心房颤动的危险因素，之后使用多因素logistic回归分析矫正混杂因素后，进一步探索MVP与心房颤动的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型非瓣膜病心房颤动患者临床基线特征情况分析 见表1。

由表1可见，不同类型非瓣膜病心房颤动患者临床基线特征与对照组比较，持续性、永久性心房颤动组患者的 D-二聚体、MVP、CRP、BNP、肺动脉压、左心室舒张末期内径、左心房内径、LVEF均较高（均P＜0.05），与对照组比较，阵发性心房颤动组CHA2DS2-VASc得分低于对照组，永久性心房颤动组CHA2DS2-VASc得分高于对照组，阵发性心房颤动组及永久性心房颤动组HAS-BLED得分均高于对照组（均P＜0.05），3组间在其他临床基线特征方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 心房颤动患者单因素logistic回归分析结果见表2。

由表2可见，心房颤动患者单因素logistic回归分析结果示，未矫正混杂因素情况下，D-二聚体、BNP、MPV、肺动脉压、左心室舒张末期内径、左心房内径是心房颤动的危险因素。LVEF是心房颤动的保护因素。其余因素与心房颤动无显著相关。

2.3 心房颤动患者多因素logistic回归分析 见表3。

由表3可见，心房颤动患者多因素logistic回归分析结果示矫正混杂因素（年龄、CRP、D-二聚体、BNP、LVEF、左心室舒张末期内径及左心房内径）后，MPV是心房颤动患者的独立危险因素。

2.4 心房颤动患者不同CHA2DS2-VASc、HAS-BLED评分组间MPV水平差异分析 见表4。

由表4可见，与CHA2DS2-VASc低危组比较，中危组及高危组的D-二聚体、CRP及MPV水平均较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。HAS-BLED低危组与高危组在D-二聚体、CRP及MPV水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

心房颤动最常见的并发症是血栓脱落引起的各种栓塞，包括急性脑栓塞和急性心肌梗死等。血小板体积的增加可导致其包含更多的促凝因子，包括P选择素、血小板球蛋白及血栓素B2等[3]。既往研究提示MPV升高是新发脑梗死的独立危险因素之一[4]。Tekin等[5]在临床随机对照研究中观察到，在非瓣膜性心房颤动患者中普遍存在着MPV升高的情况。但该研究中并未对不同心房颤动类型的患者进行进一步的亚组分析。不同类型的心房颤动患者间MPV是否存在差异，并且是否与血栓栓塞并发症的发生率相关，仍未被人们研究。

本研究结果提示，不同类型心房颤动患者组间MPV和D-二聚体水平差异有统计学意义。病理进程较重的心房颤动（持续性心房颤动组和永久性心房颤动组）MPV及D-二聚体水平显著高于对照组。心脏多普勒超声结果显示，不同组间的左心室舒张末期内径、左心房内径、肺动脉压和LVEF存在差异。目前已有研究表明，病理进程较重的心房颤动患者血栓栓塞发生的概率以及栓塞疾病的严重程度显著高于较轻者[6-7]。除了心房颤动持续时间及心房重构的程度差异外，血小板体积的增加，进而加重促血栓活性物质的释放，引起较大的附壁血栓的脱落，可能也是引起该结果的重要原因之一。在本研究中，经多因素logistic回归分析矫正混杂因素后，MPV水平是心房颤动患者独立危险因素，这与Tekin等[5]的研究结果一致。

CHA2DS2-VASc、HAS-BLED评分是现指南推荐的分别用于血栓风险和出血风险的评估系统。目前，D-二聚体水平升高被认为反映体内继发性纤溶亢进的现状，高度提示血栓形成。本研究提示MPV、D-二聚体和CRP在CHA2DS2-VASc评分的低、中、高风险组间均有统计学差异，提示MPV、D-二聚体和机体炎症都可能与血栓形成相关。而在HAS-BLED评分分组中，并未观察到MPV、D-二聚体和CRP在低危组和高危组间存在差异。既往Guenancia等[8]发现急性心肌梗死后患者血液中MPV水平的升高，可用于预测再发脑卒中的概率，这与我们观察到的结果趋势基本一致。Gao等[9]发现，循环血液中MPV体积的增大可能与机体氧化炎症以及脾脏中血小板的释放相关。MPV的升高在一定程度上反映了心房颤动血栓风险及患者心脏重构程度，对指导医生对栓塞风险作出早期的判断，继而指导心房颤动并发症的治疗有相当的意义。

MPV可以同时反映炎症前体和血栓前体的状态[10]，较大的MPV提示血小板体积增加，能够释放较多的IL、活化细胞因子、TNF等，促进栓子形成，通过炎症损伤内皮细胞可进一步导致血栓发生率增加。本研究也发现，在心房颤动患者中CHA2DS2-VASc评分较高者也存在MPV水平升高，但患者HAS-BLED评分则对MPV水平无显著影响。因此，检测MPV的水平有助于高栓塞和高出血风险并存的心房颤动患者，即CHA2DS2-VASc与HAS-BLED高评分人群的抗凝治疗。

表1 各组患者临床基线特征情况分析

本研究存在以下不足，首先本研究样本量相对偏小，在本研究中年龄与心房颤动无显著相关，这可能与我们样本量偏小有关。其次本研究未对患者进行长期的随访观察，我们使用CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分替代患者脑栓塞及抗凝出血等临床终点事件，这在一定程度上限制了本研究的临床应用。

综上所述，MPV是心房颤动患者的独立危险因素。此外，检测MPV的水平可协助心房颤动抗凝治疗策略的选择。

表2 心房颤动患者单因素logistic回归分析

表3 心房颤动患者多因素logistic回归分析

表4 不同CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分心房颤动患者比较

[1]艾克拜尔·安尼瓦尔,李俊红,木拉提·阿不都热合曼.心房颤动治疗的研究新进展[J].中国循环杂志,2014,（11）∶955-957.doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.027

[2]Capodanno D,Rossini R,Musumeci G,et al.Predictive accuracy of CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores in patients without atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention and discharged on dual antiplatelet therapy[J].Int J Cardiol,2015,199∶319-325.doi：10.1016/j.ijcard.2015.07.064.

[3]Choi DH,Kang SH,Song H.Mean platelet volume：a potential biomarker of the risk and prognosis of heart disease[J].Korean J Intern Med,2016,31（6）∶1009-1017.doi：10.3904/kjim.2016.078

[4]陈一竹,张俊峰.平均血小板体积与心血管疾病的关系[J].国际心血管病杂志,2014,（5）∶294-296.doi：10.3969/j.issn.1007-5410.2014.03.019.

[5]Tekin G,Tekin YK,Sivri N,et al.Mean platelet volume in patients with nonvalvular atrial fibrillation[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2013,24（5）∶537-539.doi：10.1097/MBC.0b013e32835facb3.

[6]Takabayashi K,Hamatani Y,Yamashita Y,et al.Incidence of Stroke or Systemic Embolism in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation：The Fushimi Atrial Fibrillation Registry[J].Stroke,2015,46（12）∶3354-3361.doi：10.1161/STROKEAHA.115.010947.

[7]周银平,陈巧莉,付海燕.两种非瓣膜性心脏病心房颤动血栓栓塞危险评分方法的比较[J].心电与循环,2014,（2）∶141-142.

[8]Guenancia C,Hachet O,Stamboul K,et al.Incremental predictive value of mean platelet volume/platelet count ratio in in-hospital stroke after acute myocardial infarction[J].Platelets,2017,28（1）∶54-59.doi：10.1080/09537104.2016.1203397.

[9]Gao XM,Moore XL,Liu Y,et al.Splenic release of platelets contributes to increased circulating platelet size and inflammation after myocardial infarction[J].Clin Sci（Lond）,2016,130（13）∶1089-1104.doi：10.1042/CS20160234.

[10]刘军锋,王雪艳,贾克刚,等.血栓前体蛋白监测在冠脉搭桥术后血栓病变中的应用价值[J].中国老年学杂志,2013,（7）∶1497-1499.doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2013.07.004.