起搏器夺获管理功能的不同心电图表现

俞晓珍

心脏起搏器能量输出自动调整功能是指起搏器自动检测起搏阈值，并根据阈值的变化，随时调整安全界限的输出电压，既确保起搏的安全，又能减少起搏器的能耗，延长起搏器使用寿命。美敦力起搏器阈值自动管理的方式，包括心室夺获管理和心房夺获管理。本文收集典型或不典型夺获管理功能运作时的动态心电图报道如下。

1 一般资料

例1 患者男性，82岁，反复晕厥半年。临床诊断：间歇性三度房室传导阻滞。植入美敦力SEDRL1型双腔起搏器。以起搏心律60次/min为支持周期（PAV240ms）自动测心室阈值，PAV间期缩短125ms变为115ms，发放测试脉冲（斜箭头所示），测试脉冲夺获心室，产生宽大畸形的QRS波群，其后110ms处照常放心室备用安全脉冲（横箭头所示）。

例2 患者女性，81岁，反复胸闷8年余，再发伴头晕2d，临床诊断二度Ⅱ型房室传导阻滞。植入美敦力SEDRL1型双腔起搏器。以窦性心律60次/min为支持周期（SAV200ms）自动测心室阈值，SAV间期缩短110ms变为90ms（图2斜箭头所示），发放测试脉冲，测试脉冲未夺获心室，其后110ms处发放心室备用安全脉冲（横箭头所示）。

图1 例1患者的心电图：起搏心律为支持周期的心室夺获管理

图2 例2患者的心电图：窦性心律为支持周期的心室夺获管理

例3 患者女性，68岁，反复晕厥2次，临床诊断三度房室传导阻滞。植入美敦力SEDRL1型双腔起搏器。在5个AS-VP后发放测试脉冲，第1个心房测试脉冲未夺获心房（图3第1个箭头处），窦性P波照常发放，第2个心房测试脉冲夺获心房（第2个箭头处），测试脉冲后未发放心房备用脉冲。

图3 例3患者的心电图：窦性心律为支持周期采用ACR方法的心房夺获管理

例4 患者女性，74岁，反复胸闷气促2周，临床诊断病态窦房结综合征。植入美敦力双腔起搏器，以60次/min的起搏频率为支持周期，心室阈值测试时，测试脉冲提前发放，频率75次/min（图4A斜箭头所示），测试脉冲均未夺获心室，其后110ms处发放心室备用安全脉冲（横箭头所示）。图4B显示起搏伴自身心搏为支持周期测心室阈值时，发放测试脉冲频率为100次/min（斜箭头所示），测试脉冲夺获心室，产生宽大畸形的QRS波群，其后110ms处照常发放心室备用安全脉冲（横箭头所示）。

例5 患者男性，72岁，起搏器植入术后8年，发现起搏器电量不足2d，临床诊断心房颤动伴二度房室传导阻滞，起搏器电池耗竭。植入美敦力单腔按需型起搏器，下限频率60次/min。上下2图为动态心电图连续记录，心室阈值测试时，测试脉冲频率100次/min（斜箭头所示），无论测试脉冲是否夺获心室，其后110ms处发放心室备用安全脉冲（横箭头所示）。

例6 与例3系同一患者。支持周期前即开始缩短PAV间期至125ms，心室阈值测试时直接发放心室测试脉冲（图6）。因三度房室传导阻滞植入美敦例SEDRL1型双腔起搏器，上下两图为动态心电图连续记录：表现为AP-VP，上图前7个A-V间期为280ms，第8个A-V间期缩短至125ms；下图心室阈值测试时：3个AP-VP支持周期后，发放心室测试脉冲（斜箭头所示），测试脉冲夺获心室，其后110ms处照常发放心室备用安全脉冲（横箭头所示）。

图4 例4的心电图：不同心律为支持周期的心室夺获管理

图5 例5患者的心电图：不同心律为支持周期的心室夺获管理

2 讨论

夺获管理是美敦力起搏器阈值自动管理的方式，包括心室夺获管理和心房夺获管理[1-2]。心室夺获管理的运作：（1）支持周期。测试开始时检测到的起搏或自身心律，每3个1组；（2）测试脉冲。在每一组支持周期之后，单腔起搏器测心室阈值时测试脉冲的频率比支持周期快15次/min或周期缩短150ms（心房颤动时可快至100次/min），双腔起搏器测心室阈值时房室间期比支持周期短125ms（支持周期为心房起搏时）或短110ms（支持周期为窦性心律时）；（3）备用脉冲。无论测试脉冲是否夺获心室，在测试脉冲后110ms处起搏器均发放一备用脉冲。

心房夺获管理运作前起搏器先进行节律稳定性检测并选择合适的算法，如果存在稳定的窦性心律，则采用ACR方法，如果没有稳定的窦性心律，但房室传导稳定，则选择AVC方法，如果以上2种情况均不存在，则尝试AVC方法。心房夺获管理的运作：（1）AVC法则，每隔3个AP-VS的支持周期，发放1个频率比支持周期快15次/min的心房测试，无论测试脉冲是否夺获心房，都在测试脉冲后70ms处发放一心房备用脉冲；（2）ACR法则，每隔5个AS-VS或VP的支持周期，发放1个心房测试脉冲，无论测试脉冲是否夺获心房，均不发放心房备用脉冲。

本文报道6例典型或不典型的夺获管理心电图。夺获管理与起搏器其他的特殊功能一样可产生特殊的心电现象，本文以动态心电图实例来说明典型或不典型的夺获管理功能运作时的心电图特点，在日常阅图中碰到类似的心电现象尤其是规律出现的心电现象不可轻易诊断起搏器功能障碍，可针对此类现象进行描述性诊断，以免误诊。

图6 患者的心电图：起搏心律为支持周期测试脉冲前无AP发放的心室夺获管理

[1]蔡卫勋,刘晓健,赵力.起搏器特殊功能的心电图表现[J].心电与循环,2012,31（2）∶84-92.

[2]牟延光.临床心电图精解[M].北京：北京大学医学出版社,2012∶177-179.