儿童马蹄内翻足矫形术后畸形复发个体化治疗方案的疗效评价

徐军奎，屈福锋，赵炼，蔡杰，刘韶，李毅*，梁晓军，刘诚，赵恺，姬维娜

(1.西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科，陕西 西安 710054；2.西安医学院，陕西 西安 710021；3.陕西中医药大学，陕西 西安 712046)

先天性马蹄内翻足是骨科常见畸形，发病率约为1‰，男女性别之比约为2∶1，双侧发病者约占50%。婴儿出生后大多采用Ponseti疗法治疗，因其操作简便、微创、成功率高及远期并发症少，成为早期保守治疗先天性马蹄内翻足的首选[1-3]。Ponseti疗法发展迅速，在辅助适当的跟腱延长/及时地更换石膏和发现畸形复发与否的同时，能够让大部分患者避免手术并能获得很好的功能[4-6]。研究表明，Ponseti方法和辅助软组织松解手术治疗马蹄内翻足均有畸形复发的潜在危险，成功率为78%～92%[7-8]，复发率介于26.6%～50%之间，往往发生于患儿3～5岁期间[9]。最新的研究表明，应用Ponseti疗法和辅助软组织松解疗法在治疗8个月到10岁的马蹄畸形患儿时，随访9年出现足部疼痛的概率为55%[10]。一旦确定马蹄内翻足畸形复发，并妨碍患足负重行走功能时，几乎都需要考虑行矫形手术治疗，患儿年龄越大，治疗越困难。因此，我们针对复发型儿童马蹄内翻足患者实行了个体化的治疗方案，并进行了随访研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本实验共纳入28例45足患者，男16例25足，女12例20足；年龄5～14岁，平均9.2岁。左侧24足，右侧21足。纳入标准：5～14岁经Ponseti和辅助软组织松解疗法后畸形复发者；有症状并影响功能的畸形复发患者。排除标准：年龄小于5岁大于14岁患者；未进行过Ponseti和辅助软组织松解疗法患者；畸形复发无症状或不影响功能患者。诊断主要通过临床症状、X线、CT来确定。

1.2 术前评估 术前评估每位患者不同病因导致的不同种类的畸形情况。先天性马蹄足术后复发30足，麻痹性马蹄足术后复发10足，痉挛性马蹄足术后复发5足。根据复发情况再次评估并归类复发类型，以利于制定个体化治疗方案。复发活动性旋后足畸形是最多见的类型(26足)：患儿足外观可能畸形不明显，被动活动度较大，可被动外翻、背伸及外展，内翻、跖屈及内收时无任何张力，活动度远大于外翻、背伸及外展，患儿行走后足外缘甚至足背外缘出现胼胝，足内缘皮肤变薄。其次是复发跟骨内翻及跖屈畸形(15足)。复发前足内收及全足畸形则较少见(4足)。马蹄畸形复发情况及类型见表1。

表1 马蹄畸形复发情况及类型(足，%)

1.3 个体化手术方案的制定 根据患者年龄、畸形复发情况、畸形类型、软组织及骨骼情况，有针对性的为每位患者设计专门个体化的治疗方案。主要手术方式包括骨性手术(内侧楔骨截骨、骰骨截骨、跖骨基底截骨、跟骨截骨、三关节融合术)及软组织手术(胫前肌移位、跟腱延长、跖筋膜切断、距骨周围软组织松解、胫后肌腱延长、趾长伸肌肌腱延长、胫后肌腱转位、外侧软组织加强)，其中畸形较重的10例15足患者还联合应用了Ilizarov外固定技术(见表2)。

1.4 术后处理 所有患者抬高患肢，严密观察肢端血运，预防感染消肿对症处理，指导功能训练。术后2周拆线，无外固定架的患者短腿石膏或者矫形支具固定踝足部于矫正位，石膏或支具固定8～12周。根据复查情况穿矫形鞋，巩固疗效。有外固定架的患者术后1个月带外固定架行走，根据复查情况术后2～3个月拆除外固定架。术后3例4足出现伤口表浅感染，经过短期抗生素治疗所有伤口愈合。定期随访。

1.5 评估标准 术前及末次随访时评测Maryland评分[11]、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[12]及患者满意度调查。影像学评估术前及末次随访时足部负重正位距骨第1跖骨角(T1MT)和跟骨第5跖骨角(C5MT)，负重侧位距骨第1跖骨角(Meary’s角)和跟骨距骨角(Kite角)。T1MT、C5MT、Meary’s、Kite角测量示意见图1。

表2 不同类型复发马蹄畸形手术情况(足，%)

图1 T1MT、C5MT、Meary’s、Kite角测量示意图

2 结 果

本研究所有患者均获得完整随访，随访时间12～33个月，平均21.5个月。术后无其他神经血管损伤、生长板损伤及医源性的感觉神经瘤等并发症。3例4足术后出现伤口表浅感染，经过短期抗生素治疗所有伤口均愈合。所有患者末次随访时复发的马蹄畸形均较术前得到明显改善。术前Maryland评分36～74分，平均(51.6±6.5)分；末次随访时Maryland评分62～92分，平均(78.7±7.2)分；末次随访较术前改善27.1分，差异有统计学意义(P<0.01)。术前VAS评分4～8分，平均为(6.5±1.1)分；末次随访时VAS评分0～5分，平均为(2.8±0.6)分；末次随访较术前改善3.7分，差异有统计学意义(P<0.01，见表3)。28例患者中很满意18例(64.29%)，满意8例(28.57%)，一般2例(7.14%)。

末次随访时足负重正位X线片测得T1MT平均(11.6±3.5)°，较术前减小了8.7°；C5MT平均(6.1±2.9)°，较术前减小了15.7°；末次随访时足负重侧位X线片测得Meary’s角平均(6.4±1.8)°，较术前减小了7.0°；Kite角平均(42.5±7.1)°，较术前增加了12.2°。术前及末次随访比较，差异均有统计学意义(P<0.01，见表3)。

典型病例为一10岁男性患者，马蹄畸形10年，经Ponseti方法治疗后效果不佳，现以右足马蹄内翻畸形入院。入院时患者跟腱紧张胫后肌肌力Ⅴ级，胫前肌肌力Ⅱ级，诊断为先天性马蹄内翻足。入院后完善相关检查，入院后第3天行跟腱延长、胫后肌腱转位中间楔骨、外侧软组织加强、跟骨外移截骨，术后患者恢复良好，畸形矫正满意。术前及末次随访时外观与X线见图2～9。

3 讨 论

表3 术前及末次随访所测相关角度及评分比较情况

图2 术前和末次随访时正位X线片比较，踝关节内翻明显改善 图3 术前和末次随访时正位X线片比较，足内翻畸形明显改善

图4 术前和末次随访时侧位X线片比较，足弓较术前明显降低 图5 术前和末次随访时跟骨轴位X线片比较，跟骨内翻明显改善

图6 术前和末次随访时正位外观比较，前足内翻畸形明显改善 图7 术前和末次随访时跟骨轴位外观比较，跟骨内翻畸形明显改善

图8 术前和末次随访时外侧位外观比较，足内收畸形较术前明显改善 图9 术前和末次随访时内侧位外观比较，足弓较术前明显降低

马蹄内翻足治疗后复发的原因是一个非常复杂的问题，一般认为初期矫形不足是引起复发的主要原因，导致初期矫形不足的原因主要有两方面：a)是疾病的复杂性。主要包括骨骼结构异常：马蹄足虽然经过手法复位及石膏固定处理，足的外形得到矫正甚至功能恢复正常，但是骨骼发育畸形并不能完全恢复正常，主要表现在距骨颈骨骺向内向下生长、舟骨呈楔形改变、骰骨肥大、跖骨弯曲、外侧结构相互挤压、内侧各跗骨之间相互分离、跗中关节的内侧间隙增大等，这些都是马蹄足畸形复发的巨大隐患[13]；神经肌肉异常，肌力不平衡：如果足及小腿内后侧的肌肉组织中的Ⅰ型肌纤维(红肌纤维)绝对数量增加，Ⅰ型肌纤维增生肥大，Ⅱ型肌纤维萎缩减少，肌纤维体积比例改变大于2∶1及纤维数量的改变大于3∶1时，会导致肌力不平衡，马蹄内翻畸形出现。Handelsman等[14]认为Ⅰ型肌纤维是慢收缩、高张力肌纤维，Ⅱ型肌纤维是快收缩肌纤维，Ⅰ型肌纤维的增加提供了持久的致畸力。另外，在Ⅰ型肌纤维增加和聚集的区域中，Ⅰ型神经末梢数量亦明显增加，患者胫骨后肌挛缩，在腓肠肌、比目鱼肌及胫骨前肌的协同作用下向内后侧的张力则过大，相反腓骨长、短肌则纤细无力[15]。Ahmed等[16]认为感觉神经失神经支配导致足内后侧软组织纤维化及挛缩，可能是马蹄足复发的原因。b)患者依从性较差。患儿开始行走后，支具佩戴顺应性明显下降，通常在过早弃用支具2～4个月后观察到畸形的复发，如何防止复发是Ponseti疗法治疗中的难题。总的来看，经Ponseti疗法治疗后的患儿复发率约为50%，坚持穿戴支具是预防复发的关键。Morcuende等[17]调查发现，经过第一次系统复位石膏矫形成功后的患儿，能够按医嘱穿戴支具者的复发率为6%，反之复发率80%。可惜的是相当一部分患儿家长并未能体会到这一点，患儿的反复哭闹易使家长放弃支具，转而寻求手术治疗。

我们的研究发现先天性马蹄足仍然是马蹄畸形中最常见的一种，其次为麻痹性马蹄足畸形，占比最小的为痉挛性马蹄足。本研究还发现，所有患者畸形复发的种类一共分为三种，其中活动性旋后足畸形是三种复发畸形中复发比率最高的一种，占比57.78%；前足内收及全足畸形是三种复发畸形中复发比率最低的一种，也是最严重的一种，占比8.89%；跟骨内翻及跖屈畸形所占比例为33.33%。根据畸形复发的种类及特点，我们针对每一位患者设计个体化治疗方案，进行长期治疗及随访研究。

复发性马蹄内翻足通常影响患足负重行走功能，或者在负重行走时出现疼痛。尽管Dragoni等[18]认为Ponseti疗法治疗先天僵硬性马蹄足残余畸形是有效的，但矫形手术仍是解决上述问题最有效的措施。虽然软组织松解、肌腱转位、足跗骨截骨以及关节融合术均是矫正复发性马蹄内翻足可供选择的手术方法，然而面对每一具体病例如何做出比较准确的选择，无疑是一个相当困难的问题。因此，多数学者主张根据患足畸形复发种类及特点、遗留畸形的部位、患者年龄选择适合每位患者的手术方式。

软组织方面的手术是治疗复发性马蹄足畸形的常用方法。Holt等[19]应用胫前肌腱转位术治疗复发性马蹄足畸形并随访研究了47年，认为胫前肌腱转位术是安全的，并不会对足部功能造成长期负面效果。虽然在他们的研究中没有出现畸形再次复发的情况，但有些研究者[20-21]认为应用胫前肌腱转位术治疗较严重的畸形复发患者，畸形再次复发率可达到15%～20%。对于少数先天性及麻痹性畸形患者，我们进行部分软组织有限松解及胫后肌腱、趾长伸肌腱的延长术。对于麻痹性畸形，我们在充分矫正畸形后，还进行了外侧关节囊、韧带的重建及腓骨长、短肌腱的悬吊加强术，以重建外侧结构的稳定性，部分病例我们还进行了胫后肌腱转位术。然而，笔者发现尽管胫前肌腱转位术可以解决大部分马蹄足复发的问题，但是对于复发性前足内收及复发性跟骨内翻畸形患者效果欠佳，应联合进行截骨手术。

很多研究者从临床及影像学方面已经证实，外侧柱短缩和内侧柱延长联合其他手术方式治疗患者，畸形会得到明显的改善[22-25]。Mahadev等[25]应用骰骨闭合截骨联合楔骨横行截骨术式治疗4～5岁前足内收残余畸形患者，效果良好。Elgeidi等[26]应用骰骨闭合截骨联合内侧楔骨开放截骨与楔骨横行截骨术式治疗4～9岁患者，也得到了良好的效果。我们的研究中对23足(51.11%)进行了跖骨基底和/或中足截骨，每位患者均获得了很好的疗效。跟骨外移截骨和跟骨外旋截骨是矫正后足内翻畸形的传统方法，具有矫形效果确实和不受年龄限制的优点，适用于各种原因引起的后足僵硬型内翻畸形。研究人员应用Evans截骨后，进行5年中期随访[27]和17年长期随访[28]研究，都得到了很好的临床结果，但是随着时间的延长优秀的功能评分由85%降低到了38%。本研究中共20足(44.44%)进行了跟骨截骨，所有患者后足畸形均得到明显改善，这部分患者在末次随访时临床功能评分良好，但远期随访结果尚不明确。大多数学者认为三关节融合术是矫正成人马蹄内翻足畸形的有效方法，目的是稳定足部关节、矫正畸形并恢复其功能，并且认为三关节融合术适用于8～10岁具有严重畸形且复发的患者[27，29-30]。关节融合后畸形能得到很好的改善，但关节固定或组织的黏连部分功能将永久丧失。本研究一共有9足(20%)进行了三关节融合术。对既有僵硬性后足跖屈内翻又有前足内收畸形、内侧软组织挛缩明显、畸形严重、年龄大于5岁、顺从性好的患者，应用Ilizarov技术缓慢牵张也可以达到矫正畸形的目的。近来的很多研究认为Ilizarov技术可以逐渐的纠正马蹄足旋前、旋后及内收畸形[31-32]，然而在矫正畸形过程中一定要固定足趾，防止爪形趾和挛缩趾的出现[33-35]。本研究10例患者15足(33.33%)畸形复发较重，应用了外固定架矫正畸形。所有患足拆除外固定架的时间为60～90 d，平均(68.2±5.6)d，末次随访时所有患足畸形矫正满意。

我们针对每位患者年龄、畸形类型、复发种类、畸形严重程度等全方面研究及分析后制定适合每位患者的个体化治疗方案。在末次随访时Maryland评分和VAS评分均较术前得到明显改善，26例(92.86%)对治疗效果满意。在影像学方面，末次随访时患足的T1MT、C5MT、Meary’s及Kite角均较术前得到明显改善，从而进一步说明在治疗复发性马蹄内翻畸形患者时制定个体化治疗方案的重要性。

本研究的局限性主要在于：a)本研究为回顾性研究，但是本研究通过临床及影像学多方面对患者进行了评估，且均获得满意结果；b)虽然本研究的样本量较小只有28例45足，但是本研究的样本量符合统计学的统计标准；c)本研究属于短期随访研究，仍然需要更长时间的随访以获得中期及长期研究结果。

综上所述，儿童复发性马蹄内翻足畸形校正相当复杂，应根据患者的复发原因和具体情况进行全面分析、判断，选择骨性手术、软组织手术或者结合外固定架技术等组合术式，制定个体化治疗方案，才能获得满意效果。

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