关节镜下清理及跟骨成形术治疗Haglund病

康明，张彦，黄杰华，张理选，王新光，郭汉明

(广东省惠州市中心人民医院骨关节科，广东 惠州 516001)

Haglund病于1928年由瑞典医生Patrick Haglund首次提出，其病理基础是跟骨后上部异常突起所致跟骨后上方骨性结构与跟腱之间的滑囊发生反复摩擦和撞击，继而导致反复发作的炎症[1]。该病发病机制尚不明确，传统观点认为该病好发于20～30岁女性[2]，表现为行走时足跟部疼痛。Haglund病首选治疗方式为保守治疗，但对于保守治疗无效的患者，可行手术治疗，以往多采用开放手术治疗该病，随着关节镜技术的广泛开展，关节镜下手术治疗Haglund病也逐渐开始应用[3-4]。与开放手术相比，关节镜下治疗Haglund病有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势，目前国内关于关节镜下治疗Haglund病的报道病例数较少，且缺乏长期疗效随访结果。笔者于2014年4月至2017年3月，采用关节镜下行跟骨后炎性滑囊的彻底清理及跟骨后上方结节的切除治疗16例Haglund病，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年4月至2017年3月我院收治并确诊为Haglund病患者共16例，其中男性4例，女性12例；年龄22～51岁，平均33.5岁。所有患者均经半年以上保守治疗无效，故予手术治疗。手术方案为关节镜下行跟骨后炎性滑囊的彻底清理及跟骨后上方结节的切除(跟骨成形术)。

1.2 排除标准 a)跟腱止点钙化；b)跟腱部分或完全断裂；c)患侧踝关节手术史；d)类风湿性关节炎。

1.3 症状和体格检查 患者均表现为行走时足跟部明显疼痛感，跟骨后方疼痛，可伴肿胀；查体：跟骨结节稍上方处跟腱深方压痛，此处有时可触及明显突出的跟骨后上突。

1.4 影像学特征 侧位X线片示跟骨后上突异常隆起(见图1)，MRI可见跟骨后上突异常隆起、跟腱下滑囊形成，部分患者可见跟腱深层水肿变性(见图2)。

1.5 手术方法 患者取俯卧位，硬膜外麻醉或气管插管全麻，大腿根部上止血带。常规消毒铺巾，将患肢置于手术台边缘，术者术中可以方便的操纵患肢，调整踝关节伸屈角度。跟骨后上突水平跟腱内、外缘分别做小切口，分别置入关节镜和操作器械(见图3)。先清理跟腱深方的部分脂肪组织，可见明显炎性发红的跟腱下滑囊(见图4)及异常突起的跟骨后上突(见图5)。伸屈活动踝关节可见跟骨后上突与跟腱及滑囊之间发生撞击。先用刨刀及等离子消融彻底清除炎性滑囊，再换用磨钻将跟骨后上突打磨至平坦甚至斜坡状，并将股骨结节转角处打磨为平滑的弧形(见图6)。镜下观察伸屈踝关节撞击消失，C型臂透视确认跟骨后上突打磨平坦彻底，反复冲洗后患肢予棉垫加压包扎。

1.6 术后处理 术后棉垫加压包扎3 d，更换敷料后弹力绷带加压包扎，早期康复锻炼，可部分负重行走。术后14 d拆线。术后3周后可完全负重行走，术后6～8周恢复日常生活和运动。

图1 术前侧位X线片示跟骨后上突异常隆起 图2 术前MRI示跟骨后上突异常隆起、跟腱下滑囊形成，跟腱深层水肿变性

图3 术中关节镜入路示意 图4 术中见炎性发红的跟腱下滑囊 图5 术中见跟骨后上突隆起 图6 镜下清理结束后表现

1.7 评价指标 评价采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足功能评分。

1.8 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差表示，术前和术后VAS、AOFAS比较采用Studentt检验。假设检验标准为P<0.05。

2 结 果

16例患者切口均一期愈合，无感染及皮肤坏死发生。随访3～31个月，平均15.1个月。4例男性患者和12例女性患者术后VAS及AOFAS评分与术前相比，差异均有统计学差异(P<0.05，见表1)。结果优11例，良4例，一般1例。

表1 手术前后组内VAS及AOFAS评分比较

3 讨 论

Haglund病是引起足跟部疼痛的常见原因之一，其诊断的主要依据为临床症状、查体和X线及MRI检查[5]。对于其治疗方式，目前学界的共识是首选保守治疗，保守治疗的方法包括调整鞋底高度和舒适度、局部封闭治疗、使用非甾体类抗炎药、超声及其他物理治疗等，大部分患者经保守治疗可暂时缓解或消除症状[6]。根据国外学者的经验，Haglund综合征的患者保守治疗6个月以上无效则有进行手术治疗的指征[7-9]。但国外一些学者对此持反对意见，有研究报道Haglund病保守治疗失败率大于65%[10]。

保守治疗超过6个月失败有进行手术治疗的指证。手术方式包括切开手术治疗和关节镜下治疗。手术的目的均是彻底切除异常隆起的跟骨后上突和跟腱下炎性滑囊[11]。若跟腱有明显病变，术中同时要切除变性和钙化的跟腱组织[12]。切开手术治疗Haglund病会有诸如切口愈合不良、切口感染、跟腱损伤等并发症。另一方面，切开手术术后患者的康复时间较长，有文献报道切开手术治疗的临床优良率介于69%～76%之间[13]。Jerosch等[12]研究认为切开手术术后应夹板固定踝关节2周，4周后才能逐渐负重训练。

近年来随着微创外科理念的兴起和关节镜技术的不断成熟，运用关节镜技术治疗Haglund病成为一种新的选择。关节镜下治疗Haglund病的常规入路为跟腱内外侧双入路。也有一些学者认为双入路的方法较不便于术中操作，推荐使用三入路[14]。我们本次的研究均采用俯卧位跟腱内外侧双入路，均能较好地在镜下完成操作。术中需注意手术入路应尽量紧贴跟腱两侧并靠近跟骨结节处，否则切口若过于靠近端，术中彻底行跟骨成形会有一定的困难。术中为了验证跟骨后上突是否清理彻底，需在镜下观察伸屈踝关节时有无撞击，若术者经验不是很充足，最好术中C型臂透视来进一步验证。

关节镜治疗Haglund的优点在于可以直视下处理跟骨后上突和炎性的滑囊，且出血少，切口愈合较好，对跟腱损伤小，术后康复时间较短。本研究分析了16例在我院接受关节镜微创治疗Haglund病的患者，术后VAS评分和AOFAS评分较术前均有明显改善(P<0.05)，表明关节镜微创治疗Haglund病是一种行之有效的方法。但对于跟腱本身有明显病变如跟腱止点有明显钙化者，因跟腱病变镜下不能清晰显示，需切开手术进一步处理跟腱病变，因此手术适应证需要严格掌握[11]。

参考文献：

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