改良跟腱内侧弧形切口治疗闭合性陈旧性跟腱断裂的临床疗效

丁海祥，孙强，苏云*，董新利，肖驰，王文文

(1.大连大学附属中山医院骨五科，辽宁 大连 116001；2.大连大学研究生院，辽宁 大连 116001；3.无锡卫生高等职业技术学校药学系，江苏 无锡 214028)

闭合性跟腱断裂是创伤骨科中较为常见的疾病，久坐及运动员容易发生跟腱完全断裂，尤其是中年男性，长期未活动偶尔活动容易发生跟腱断裂。通常如急性跟腱断裂的患者未经治疗或因漏诊超过4周则演变成陈旧性跟腱断裂[1]。未经治疗的急性跟腱断裂断端通过断端瘢痕的桥接作用填充断端间隙。但是此新生组织强度与正常组织相差较多，当腓肠肌与比目鱼肌肌纤维收缩时，出现失用性的踝关节提踵无力，影响患者正常行走[2]，此时常需要手术治疗[2-9]。

手术切口的并发症降低了术后的临床疗效。传统的后正中偏内侧切口具有一些优点，比如切口选择位置操作简单，可充分暴露跟腱断端，缝合断裂组织确切，但是切口的感染、皮肤坏死导致的跟腱外露[5]，让临床医生多为诟病。近年来虽然有报道利用小切口、微创治疗陈旧跟腱断裂[6]，但是因已形成瘢痕黏连及操作空间较小，影响手术操作，断端缝合不确切，容易并发二次断裂。2011年1月至2017年5月，我科采用改良跟腱内侧弧形切口治疗闭合性陈旧性跟腱断裂患者20例，术后均未发现切口感染、皮肤坏死及跟腱外露等并发症，临床疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，男14例，女6例；年龄20～51岁，平均(37.7±8.9)岁。踢足球12例，打篮球3例，打羽毛球2例，跑步1例，跳高1例，下楼梯1例。均为闭合性损伤，受伤至入院时间为4～8周，平均(5.0±1.3)周。查体：患肢跟腱触之稍有凹陷，跟腱连续性存在，Thompson试验阳性或弱阳性，提踵力量减弱，MRI检查明确诊断及断裂部位，断裂部位均位于跟腱止点上方2～6 cm，断端距离为1.5～5.0 cm。术前检查无糖尿病且无手术禁忌，采取手术治疗。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，腰-硬膜联合阻滞麻醉成功后，于患肢大腿近端1/3处缚气囊止血带压力70 kPa，踝关节呈跖屈位，尽量避开跟腱后方皮肤褶皱区，于后内侧做一弧形标记，恢复踝关节功能位，于标记处约跟腱后内侧约2～3 cm处做类勺状弧形切口，根据跟腱断端位置适度延长切口，依次切开皮肤、皮下及筋膜，锐性分离皮下组织，尽量保护腱周组织，暴露断端，松解断端黏连，去除陈旧性瘢痕，显露断端新鲜创面：a)抽出钢丝固定(Bunnel缝合法)+跖肌腱环形缝合：于断端近端上约5 cm处用一细钢丝采取Bunnell肌腱吻合法将近端拉向远端，于跟腱止点前向跟骨远端后外侧方向做一骨性隧道，用腰穿针经隧道到跟腱止点中央处，钢丝通过腰穿针通向跟骨后外侧电钻孔。使踝关节屈曲对合断端，于钢丝缝合近端套入一枚细钢丝，远端钢丝套入橡皮垫及自制注射器按手两孔(避免皮肤压坏死)，拉紧远端，并拧紧钢丝。用X519肌腱缝合线采取改良Kessler缝合断裂跟腱，并将跖肌腱近端离断，于跟腱近断端横穿隧道后拉出跖肌腱，再向远端返折，于跟腱远断端横穿隧道后拉出跖肌腱，跖肌腱游离端与跟腱近断端理顺缝合，近端钢丝于相应位置穿出皮肤。术中检查缝合跟腱牢固性可靠。本法适用于断端小于等于2 cm的患者。本组13例按此法处理。b)倒V-Y腱成形术(Abraham法)：将跟腱近端切成倒“V”行，尖端位于中心部，向两侧切开的长度至少为缺损的1.5倍[7-8]，如果缺损大于5 cm，则向两侧的切口应为缺损长度的2倍[7]，使其能“Y”行对合，将肌腱瓣向下缓慢牵拉，对合跟腱断端，本法适用于断端在3～5 cm的患者。本组7例按此法处理。冲洗，尽量缝合腱周组织，缝合切口，包扎切口。

1.3 术后处理 术后予以长腿石膏固定患肢屈膝及踝关节跖屈30°，6周后改为短腿石膏，踝关节继续固定2周后，术后8周左右拔除钢丝，患肢改穿跟腱靴。石膏固定期间行患肢肌肉收缩锻炼，锻炼力度由小变大，穿跟腱靴期间根据康复医师指导下行功能锻炼。术后半年内不做剧烈活动。

1.4 观察与评价 术后着重观察切口愈合情况，观察切口皮肤，有无切口感染、皮肤坏死及腓肠神经损伤等并发症。出院随访采取Arner-Lindholm评分标准[9]。

2 结 果

本组病例手术时间为40～70 min(平均50 min)，出血量约20～60 mL(平均35 mL)。所有患者切口均Ⅰ期甲级愈合，术后12～14 d拆线，未出现切口感染、皮肤坏死及腓肠神经损伤等并发症。术后随访4～36个月，平均16个月，根据Arner-Lindholm评分标准，优19例，良1例。截止末次随访无跟腱再次断裂发生。

典型病例为一32岁女性患者，主诉左下肢活动受限4周，左踝关节后侧运动后出现疼痛，休息后疼痛有所缓解，活动仍受限，提踵无力。门诊依据病史及查体后诊断“左侧陈旧性跟腱断裂”。术后切口皮肤无坏死，术后4个月患者恢复日常活动。手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

图1 改良跟腱内侧切口呈勺形 图2 切口前内侧弧与后正中距离约2.5 cm 图3 术后4个月切口瘢痕及皮肤愈合良好 注：PTA-胫后动脉；PA-腓动脉；RPA-腓动 脉返支；M-内侧区；P-中间区；L-外侧区 图4 跟腱周围血管网分布图

3.1 采取改良跟腱内侧弧形切口的理论依据 修复断裂跟腱的理想手术方式是小切口，避免过多地损伤腱周组织，减少肌腱周血供的干扰，此种手术方式需相关特殊器材，虽然有报道称可获得相对牢固的固定，降低了切口引发的相关并发症。但是切口的相对减小，有时需特殊器械的使用，价格昂贵[9-10]，陈旧性跟腱断裂采取小切口效果与传统手术疗效相似[11]，操作难度高于传统手术方式等问题需要我们思考。这些问题也限制了微创或小切口计技术的推广。传统跟腱后正中稍内侧纵行切口因其操作简单，可在直视下操作，跟腱断端缝合强度确切等优点仍是目前许多基层医院首选的切口方式。但传统切口的皮肤并发症相对较多，比如传统的皮肤纵形切口在关闭时必将出现较大的张力，勉强缝合后势必使切口皮肤与跟腱相互挤压，出现血运障碍，最终极易导致皮肤坏死的发生[12]，无形中增加了患者经济及心理负担。Yepes等[13]研究认为腱周血供强度内侧最大，外侧次之，后正中血供最少，两侧的小动脉供应区形成一个丰富的血管网，而跟腱后正中区域血供则很匮乏，建议采取跟腱后内侧切口。孙淑红等[14]研究结果同Yepes等的研究，但未进一步说明内外侧切口的优缺点，我们认为内侧切口可有效预防切口相关并发症及保护腓肠神经。

3.2 腱周组织的重要性 腱周组织或腱旁组织是指跟腱周围疏松网状组织，其中含有血管以供给营养，腱周组织损伤程度决定了跟腱断裂术后愈合过程[6]，因此保护腱周组织对我们骨科医生来说尤为重要。本研究采用腱周血供最丰富的跟腱断端内侧2～3 cm做一弧形切口，逐层锐性分离至跟腱，跟腱断端背侧皮肤完整，保留了跟腱后皮肤的完整性，减轻了术后跟腱黏连及降低切口皮肤相关并发症。此研究毕竟为陈旧性跟腱断裂，腱周组织多少有所变形瘢痕化，但术后随访发现，跟腱周围黏连问题相对较轻，术后切口均Ⅰ期甲级愈合。

3.3 改良跟腱内侧弧形切口的优点 我们采取改良跟腱内侧弧形切口，在踝关节极度跖屈位时皮肤褶皱较多区域的前内侧，于跟腱断裂后内侧距后正中线约2～3 cm做一勺样弧形切口，再根据跟腱断裂位置适度延长切口。优点：a)跟腱内侧皮肤松弛，切口选在内侧将减弱切口的张力，降低操作的难度，便于术后切口的缝合，减少因切口缝合张力大而影响切口皮肤的血运，降低切口皮肤坏死的风险；b)因内侧皮肤松弛、延展性好，减少了缝针数量，进而减轻切口皮肤血供障碍，降低皮肤坏死概率；c)因跟腱断端与切口不在同一层面，术中采取错层缝合，减轻跟腱术后的黏连，便于患者后期踝关节功能锻炼；d)该手术入路较为安全，沿途无重要血管神经，与前方踝管结构相差甚远，避免了腓肠神经损伤；e)缝合后跟腱出现的弓弦效应，皮肤与跟腱紧贴，避免切口直接正对跟腱，进而避免跟腱因长期顶切口而造成的皮肤缺血、坏死，甚至跟腱外露。

3.5 手术技巧 a)术中切开皮肤后锐性分离皮下至跟腱；b)术中避免使用电刀；c)术中注意保护和修补腱周组织，以保护血运，减少黏连；d)陈旧性跟腱断裂术后建议行长腿石膏固定，时间充足，功能锻炼由简到繁，由轻到重，循序渐进，避免再次断裂。

综上所述，改良跟腱内侧弧形切口治疗陈旧性跟腱断裂的疗效令人满意。本研究不足之处在于样本较少，随访时间参差不齐，缺乏多中心、大样本、随机性、对比性研究。将来有必要在这些方面设计更加科学合理的临床研究。

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