以癫痫发作为主要临床表现的线粒体脑肌病患者的临床及MRI特点分析

肖 靖，江 利

中山大学附属第一医院影像科，广东 广州 510080

线粒体脑肌病是线粒体DNA点位突变引起细胞内能量产生障碍的遗传性疾病，为家族性母系遗传，主要累及骨骼肌及中枢神经系统，也可累及眼、耳、心脏及内分泌等多个系统，临床最常见为线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）综合征[1-3]。目前临床对于高度怀疑线粒体脑肌病的患者通常通过肌肉组织活检及基因检测确诊，但受限于医疗条件的局限性及相关检查的有创性，使线粒体脑肌病的早期诊断多较困难。随着影像设备的发展，尤其是磁共振波普技术的发展，目前国内外文献对线粒体脑肌病的临床及MRI特点的研究报道越来越多，主要集中在对MELAS亚型的研究，而临床所见的部分线粒体脑肌病以及经过治疗后的线粒体脑肌病患者并没有典型的MELAS亚型的临床及MRI表现[17]。有研究对2005～2015年临床确诊的15例MELAS患者进行随访MRI分析，发现在急性发作期、发作后以及缓解期脑内病变的范围、MRI信号特点随病程的发展变化[14]，这对正确认识疾病的MRI表现至关重要。

以癫痫发作为主要临床表现的线粒体脑肌病临床表现多不典型，易于与癫痫持续状态、脑炎等疾病混淆，极易误诊[7]，本文旨在通过分析总结7例临床通过基因检测及肌活检确诊的以癫痫发作为主要临床表现的线粒体脑肌病的临床及MRI表现特点，加深对以癫痫为主要临床表现的线粒体脑肌病的认识。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集中山大学附属第一医院2014年5月～2017年5月经临床确诊的7例以癫痫发作为主要临床表现的线粒体脑肌病患者的临床资料，其中2例经肌活检证实，2例经线粒体基因测序检查证实。

1.2 方法

1.2.1 一般检查 简易乳酸运动试验7例，脑脊液生化检查3例。

1.2.2 MRI检查 采用Siemens 3T超导MR机，轴位快速自旋回波序列（TSE）T1WI（TR400 ms，TE8.9 ms）、T2WI（TR4000 ms，TE100 ms），冠状位水抑制T2WI序列（FLAIR）（TR9000 ms，TE111 ms，TI2500 ms），扩散加权成像（DWI）（TR5800 ms，TE100 ms,b值0，1000），多体素磁共振波谱成像（MRS）（TE135 ms）。增强扫描采用钆喷酸葡胺，增强后行矢状位、轴位、冠状位扫描。

1.2.3 图像分析 由两位有经验的影像诊断医师分析病变的MRI表现特点进行分析，包括病变的部位、分布特点、信号特点、扩散是否受限、磁共振波谱成像是否可见乳酸峰、强化方式、占位效应等情况。分析多次检查患者的病灶变化情况。

2 结果

2.1 临床特点

7例患者中男性3例，女性4例，年龄最大39岁，最小13岁，7例均有长期反复发作四肢抽搐病史，首次发病年龄3～21岁，7例中伴视物模糊1例，肢体乏力1例。

2.2 一般检查

7例患者行简易乳酸运动试验，6例患者静息状态下、运动后即刻、运动后15 min血乳酸水平均高于正常参考值。3例患者行脑脊液生化检查，1例脑脊液氯下降，蛋白升高，1例葡萄糖升高，氯下降，1例无阳性发现。

2.3 MRI表现特点

6例患者脑部MRI显示为双侧大脑半球受累，1例病灶位于一侧大脑半球，累及额叶4例，颞叶6例，顶叶6例，枕叶4例，基底节区2例，小脑2例；3例皮层受累为主，4例皮层及皮层下白质区均受累；1例出现软化灶及脑萎缩；病变区MRI信号特点为T1WI稍低信号，T2WI、FLAIR稍高信号，边界不清，软化灶为T1WI明显低信号、T2WI明显高信号；6例患者行多体素MRS检查，5例局部病变区可见乳酸峰；5例患者行扩散加权成像，局部病变区可见不同程度扩散受限；2例患者行增强扫描，病变区呈脑回样强化（图1，表1）。

图1 病例2MRI表现

表1 7例患者的临床及MRI表现特点

3 讨论

线粒体脑肌病是线粒体DNA点位突变引起细胞内能量产生障碍的遗传性疾病，为家族性母系遗传，线粒体基因点突变导致线粒体结构和功能异常是线粒体脑肌病的主要病因[1]。线粒体的主要功能是产生ATP和活性氧，调节细胞内氧化还原平衡和细胞凋亡[10]。线粒体结构和功能异常可导致多系统病变，其中脑和肌组织线粒体含量丰富，最易受累，二者同时发病时成为线粒体脑肌病[7]。有研究在1例女性患者肌肉活检中，发现了异常线粒体，首次报道了线粒体肌病[21]。目前基因学监测及肌肉活检为诊断线粒体脑肌病的重要手段，但是受限于客观条件及有创性，影像学检查尤其是MRI检查在线粒体脑肌病诊断中具有重要作用[4]。

由于组织对能量依赖程度不同及mtDNA突变的异质性和阈值效应，线粒体脑肌病临床表现的差异很大[13]。有研究从临床病理特点出发，将线粒体脑肌病分为慢性进行性眼外肌麻痹、肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维、线粒体脑肌病伴乳酸中毒以及MELAS、Leigh综合征、Kearns-Sayre综合征、Leber遗传性视神经病等多个亚型，其中以MELAS、慢性进行性眼外肌麻痹较常见[22]。线粒体脑肌病患者的临床表现复杂多样，常见神经系统表现有卒中样发作、癫痫、肢体肌无力、肌阵挛、眼外肌麻痹、视神经病、偏盲、听力丧失、共济失调等[7]。

线粒体脑肌病所致的癫痫发作最常见于MELAS综合征患者发生中枢神经系统卒中样损害时以及肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维，本组收集的7例患者均以癫痫发作为主要临床表现并伴有中枢神经系统的卒中样损害，属于MELAS亚型，有长期反复发作的癫痫病史，易与癫痫持续状态、脑炎等疾病混淆。脑脊液生化检查在与脑炎等疾病的鉴别诊断中有一定鉴别意义，线粒体脑肌病患者脑脊液生化检查多无阳性发现。简易乳酸运动试验在线粒体脑肌病的初步筛查中有重要的鉴别诊断价值。

线粒体脑肌病各亚型的中枢神经系统表现不同。常见的MELAS主要表现为不符合血管分布区的卒中样脑皮质损伤，后部常见，“转位蔓延”（即出现、消失、在其他部位再现）为典型表现[3]，DWI急性期病变区扩散受限，60%～65%的患者在MRS1.3 ppm处可见乳酸“双峰”，在脑脊液、外观正常脑组织MRS也可见乳酸峰升高[18]。MELAS综合征患者多反复发作，新旧病灶可并存。有研究对15例MELAS综合征患者MRI随访分析发现MELAS患者在卒中样发作的急性期（30 d内）以及发作后（30～60 d）、缓解期（＞60 d）脑内的病变范围、DWI以及MRS表现并不相同，在发作后（30～60 d）病变范围可出现扩大或迁移，不同时期病灶可以共存[14]；在急性发作期DWI等或高信号，ADC图信号增高，这与急性缺血性梗死相反，而在缓解期ADC图信号下降。本组7例患者均出现双侧大脑半球不符合血管分布区的病变区，以多部位受累为主，根据病变的轻重不同表现为仅皮层受累或皮层及皮层下白质区均受累，损伤较重患者1例，出现软化灶及脑萎缩。5例患者DWI可见病变区轻度扩散受限，在高b值DWI呈脑回样稍高信号，ADC减低。6例多体素MRS检查患者5例病变区可见乳酸峰。7例患者均符合MELAS亚型线粒体脑肌病的中枢神经系统损伤表现，临床主要表现为反复的癫痫发作，易于与其他以癫痫发作为临床表现的肌病混淆，容易误诊。由于MELAS患者就诊的时间及中枢神经系统损伤的时期不同，MRI表现多不典型，与自身免疫性脑炎、缺血性卒中等肌病也容易混淆，临床需详细询问病史，结合各种辅助检查综合评估，对可疑病例应尽早行血乳酸检查、MRI检查，以及肌肉活检或基因检测明确诊断，以避免误诊误治，影响预后。

目前MELAS的治疗主要为对症和支持治疗，以及有氧训练、饮食控制等方法，可以减轻患者症状及发作次数。应用多种抗氧化剂、维生素及辅因子，即线粒体脑肌病的鸡尾酒疗法，亦取得一定疗效。

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