心理护理对社区高血压管理的效果分析

熊华蓉，唐志高

(杭州市富阳区富春街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 311400)

高血压是我国最常见的慢性病，容易导致脑卒中、心肌梗死以及慢性肾病等并发症[1]，对人们的健康产生重大影响。自2011年开始，国家制订了《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》[2]，浙江省2013年5月制订了《浙江省公共卫生服务规范(2013年版)》。目前全省按“规范”对高血压进行规范管理，对于高血压的控制及并发症的发生取得了较好的效果[3]。高血压属于心身疾病的范畴，在常规的规范化管理模式中大多忽视了心理护理，一定程度上影响管理效果。本研究以杭州市富阳区富春街道社区卫生服务中心金桥社区服务站所辖的金秋社区为干预组，以所辖的金桥社区为对照组，对高血压的管理效果进行调查分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月1日为研究开始的时间点，在慢病管理系统中选择富阳区富春街道社区卫生服务中心金桥社区服务站所辖的金秋社区310例高血压患者为干预组，金桥社区288例高血压患者为对照组。入选条件:(1)本站点所辖社区常住居民；(2)年龄大于35周岁；(3)符合高血压的诊断标准：收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg[4]；(4)当前没有心肌梗死、脑卒中及慢性肾病。干预组中男172 例，女138例；平均收缩压(147.15±12.20)mmHg；平均舒张压(92.28±9.35) mmHg；平均年龄(57.34±13.80)岁；平均病程(12.10±8.32)年；所有患者均自愿接受心理护理。对照组患者中男161 例，女127例；平均收缩压(148.45±11.86 )mmHg；平均舒张压(93.40±8.96) mmHg；平均年龄(56.85±13.43)岁；平均病程(11.80±8.52)年。2组患者平均收缩压、平均舒张压、病程以及性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组按《浙江省公共卫生服务规范(2013年版)》的要求[5]，依据其血压及高危因素对高血压患者实施三级管理。 一级管理36人，3个月随访一次；二级管理125人，2个月随访一次；三级管理149人，1个月随访一次。所有患者每季度面对面随访一次，以上门随访或患者来就诊的方式进行，其他随访以电话进行。随访内容主要是监测血压控制情况、进行健康教育及规范药物使用。随访工作由社区医生与护士进行，随访时间为2年。

干预组中，一级管理34人，二级管理109人，三级管理145人，干预组的随访频率及内容同对照组，同时加入心理护理。每季度进行一次面对面随访时，由经过心理学培训的社区医生与护士进行，每次时长15～20min。电话随访时再对患者进行强化。2组管理时间均为2年。

1.2.1 接纳与承诺疗法[6]本疗法主要包括6个环节：(1)接纳。指导患者接受当下高血压导致的症状以及不适感，而不是想着马上要消除症状，达到痊愈；(2)认知解离。指导患者将过去如何思考高血压的危害、如何想象高血压出现的严重并发症甚至死亡等情景与当下的患者进行分离，如同观察外在事物一样客观地注视自己的思想活动，这时患者会发现，以前的思考与想象存在偏离，过去可能把问题严重化了；(3)体验当下。鼓励患者有意识地注意体验血压升高时表现出来的头昏、头痛、心悸等症状，当出现这些症状时，患者只是觉得有些不适感，但并未发生非常严重的后果，从而减少其对高血压的恐惧心理；(4)以自我为背景的觉察。教会患者初步掌握正念技术，其核心理念是注意当下与不作评判[7]，从而帮助患者对自我及背景更好地觉察，让患者的内心更加宁静；(5)澄清健康观与生命观。与患者谈论健康观与生命观，告诉患者，生老病死是人生的规律，鼓励患者形成正确而豁达的人生理念；(6)承诺的行动。帮助患者按照自己的健康观对控制血压而做出的饮食与行为改变，做到合理饮食、适度煅练、心情舒畅。

1.2.2 心身放松疗法 社区医生与护士在第一次面对面随访时教会高血压患者进行全身放松，以后的随访工作中进行指导与督促。一是深呼吸的训练与放松，指导患者进行腹式深呼吸，以放松身心；二是全身渐进性放松训练，通常从头部开始，依次经过头、颈、胸、腹、腿、足等部位的有意识放松训练，从而对全身肌肉进行放松。患者每天早晚各进行放松训练1次，每次30min左右。

1.3 效果评定

1.3.1 血压控制情况 2组患者干预前的血压值以2015年1月第一次采集的数据为准，干预后的血压值以2016年12月最后一次采集的数据为准，利用水银血压计采用坐位进行人工测量。

1.3.2 服药依从性 使用Morisky问卷[8]评价服药依从性，共4个问题。回答“是”得1分，“否”得0分，分值范围为0-4分，得分越低依从性越好。

1.3.3 并发症发生率 统计2组患者在2015年1月至2016年12月内心肌梗死发生率、脑卒中发生率、慢性肾病发生率。

1.4 统计学处理

应用SPSS11.0 软件进行数据分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压变化情况

高血压管理2年后，2组收缩压与舒张压均降低，但干预组降低明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者管理前后血压变化情况

注*：改善值=管理后-管理前

2.2 服药依从性比较

Morisky问卷评分显示，干预组(2.98±1.05)低于对照组(3.85±0.95)，干预组服药依从性优于对照组，差异具有统计学意义(t=2.314，P=0.028 )

2.3 心肌梗死发生率、脑卒中发生率、慢性肾病发生率比较

干预组患者心肌梗死发生率、脑卒中发生率、慢性肾病发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者心肌梗死发生率、脑卒中发生率、慢性肾病发生率[n(%)]

3 讨论

高血压属于心身疾病，心理的失调既是高血压的致病因素，又可以影响高血压的病情变化[9]。当患者精神紧张、焦虑不安、情绪激动时，通过兴奋下丘脑，导致交感神经系统兴奋，儿茶酚胺释放增多，外周血管收缩，血压增高，心率增快，从而使病情加重[10]。

目前高血压社区管理模式侧重于血压的监测与生活方式的改变，忽视了心理护理。本研究中，对干预组的患者，通过社区护士面对面随访的形式，运用接纳与承诺疗法的6个核心环节及全身放松训练，鼓励患者体验高血压时出现的不适症状，从感知觉层面让患者接纳高血压；指导患者去独立观察过去对于疾病的思考与想象过程，说明高血压并没有以前想得那样一定有严重的后果，同时与患者澄清健康与生命观，让患者接受生老病死这些人生的规律，从思维上去改变患者的认识；通过正念技术，让患者对于自我与背景更好地觉察，通过全身放松技术，让患者肌肉与心理放松，鼓励患者对于良好的饮食与运动进行强化，从而在意志与行为方面对患者形成改变。本研究通过心理学方法的运用从感知觉、思维、行为三个维度全面改变患者，增进患者精神心理健康水平，增强患者对血压的控制力，减少心脑肾等并发症的发生。通过接纳与承诺疗法的6个环节，患者对高血压的态度变得更为接纳，对于疾病的恢复信念增加，从而也有效地提升了患者服用抗高血压药的依从性。研究结果表明，干预组高血压患者经过为期2年的心理护理干预，配合规范化管理，其平均血压、服药依从性、心肌梗死发生率、脑卒中发生率、慢性肾病发生率5项指标均优于对照组。因此在社区推行配合心理护理的规范化管理模式对高血压患者进行管理能更好提升社区高血压管理的效果，提高患者的生存质量。

[1]冯国明. 高血压并发症及其预防和治疗研究[J]. 心血管病防治知识，2016,2:13-15.

[2]陈红. 把《国家基本公共卫生服务规范(2011 年版)》贯穿在《社区护理》教学中的尝试 [J]. 护理学报，2013,20(5B):10-12.

[3]徐小明. 社区高血压病例规范化管理的效果分析[J]. 医学信息,2015,28(20):107.

[4]王权明. 高血压的诊断与治疗现状[J].健康必读，2013,12(1):577.

[5]孙幼糯. 社区高血压干预分析[J].中国保健营养,2013,2:601-602.

[6]张婧,王淑娟,祝卓宏.接纳与承诺疗法的心理病理模型与治疗模式[J].中国心理卫生杂志,2012,26(5):377-381.

[7]于璐,文小丽.正念技术在流浪未成年人心理咨询中的应用[J]社会工作,2016,262:91-95.

[8]任慧,盛新春,张华，等.社区高血压患者药物治疗依从性与自评获得卫生服务质量关联研究 [J].中华预防医学杂志,2014,48(5):345-349.

[9]朱亚玉.心理因素对原发性高血压病的影响及护理对策 [J].中国卫生产业,2013,23(7):26.

[10]薛海燕,马培泽. 心理护理对原发性高血压患者的影响[J].山西中医，2013，29(7)：59.